我国每年有20万人死于药品不良反应。在医学上，他们被称为“药源性致死”。也就是说，他们不是病死的，而是吃药吃死的。这当中，40％死于抗生素的滥用，该数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。

　　“降价”与“限售”

    有消息称，国家发改委计划降 低24种抗生素药品零售价，平均降幅约在30％～40％。记者从北京市发改委综合处得到确认，一位负责人说，“肯定会降，就在近期，文件正等待有关领导最后签发”。“降价令”与去年年底国家药监局出台的“限售令”，被一位医药界知情者评论为“对药厂和药店是连续两记重拳”。被业内称为“289号文件”的“限售令”，要求从今年7月1日开始，所有在零售药店出售的抗生素药品必须凭医生处方购买。

    记者从北京一些零售药店了解到，单价为50多元的抗生素药“泰立特”（一种阿齐霉素）可能被列入降价名单。该药生产厂家北京太洋药业公司销售部周女士对记者表示，“名单最终还没确定，还要等等看。”但“降价令”如果实施，肯定会极大压缩公司利润，公司正准备对策。

    事实上，一些早获消息的制药集团代表曾联名写信给国家药监局，认为“降价令”和“289号文件”有悖监管初衷。哈药集团总经理刘存周接受媒体采访时说，这会使该集团抗生素产品光在价格上今年就要损失5个亿。

    药店的担忧更为直接，因为抗生素药品在零售药店销售利润中约占三分之一。北京德威治大药房一位负责人对媒体说，药店的利润已经很低，两项政策将使药店生存更艰难。“以目前状况看，85％以上的抗生素用量都源自医院。这个规定相当于把药店在这部分的利润，一下子转移到医院”，前述知情人士对记者说。

    国家药监局本月中旬在京召集了一个媒体通气会，计划将于5月开始举行“合理用药、安全用药”公益宣传活动。与会记者最关注的问题是：抗生素滥用问题的根本症结到底在哪？新闻处处长张冀湘回答这个问题时面有难色，“我们也预计到落实情况不会太好”，他说，“这需要其他部门的配合，是个不断推动的过程。”

    张冀湘认为，抗生素凭处方销售只是治理滥用行为的第一步。

　　谁在促销昂贵的抗生素

    据不完全统计，我国目前使用量、销售量排在前15位的药品中，有10种是抗生素。住院病人使用抗生素的费用占总费用的50％以上（国外一般在15％～30％）。

    抗生素可以挽救人的生命，而不合理的滥用却助长细菌产生耐药性。

    北京大学临床药理研究专家李家泰告诉记者，细菌就像人一样，是个生命体，其适应能力非常顽强，第一次用药把它们杀死了，第二次它们就可能只受一点损伤，以后再用药就基本不管用了，“这就是所谓耐药性”。目前，全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹泄、麻疹、艾滋病、结核病占85％以上，引起这些疾病的病原体对一线抗生素药物的耐药性几乎是100％。

    李家泰认为，使用抗生素必须尽量准确，判断菌种、剂量、用药时间等，“错一点就会引起不良反应，破坏人体免疫力，诱发细菌耐药”。但我国恰恰在这个最需要小心谨慎的用药环节上，多年以来忽视或漠视。“抗生素使用必须依照医生处方，这在其他国家是个最基本的常识。”她说。

    李家泰指出，滥用抗生素是一个关系到全社会公共卫生安全的大事，一些药店和药厂不能只考虑自身利益，“利益难道比患者的生命更重要？”

    问题的关键在于，抗生素药物的生产及流通过程中，谁获得了最大的利益？到底是哪些人不愿放弃既得利益，甚至漠视患者的生命安全？

    中国执业药师协会一位不愿透露姓名的药学专家向记者提了个问题：医生拥有处方权，可医生也会受到“利益”的引诱，现在又没有针对抗生素药物使用的严格标准。他举例说，很多患者到医院就医，一个小感冒就用上百元的抗生素药，而事实上感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事无补。“患者为什么会倾向用高价药？抗生素越贵越好的观念是谁传递给患者的？”

    资料显示，国内住院患者的抗生素使用率高达80％，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平。

    河北石药集团一位销售主管告诉记者，医生总是选用昂贵的药物。只有销售高价药物，并且尽可能多销，医院才能“提留”足够高的利润，“这根本不是秘密，而是个公开的事实”。

    该公司的主要抗生素产品是欧意、维宏，目前也在等待降价和限售的冲击。但他不认为这能根本解决“滥用”问题。一方面，“限售”只是限制了在零售药店销售，而医院才是销售抗生素的“大头”；另一方面，“降价”也只是部分产品，在功能上能够替代的“新药”很快就生产出来了，医生们仍会选择没降价或是新的高价抗生素药。“一个极端的例子是，一些对患者来说便宜而有效的抗生素药品，因为价格降得太低，中间环节利润被摊薄，医院干脆拒绝采用，而生产厂家因为市场不断萎缩，只好停产。”这位销售主管说，对于多数普通患者，“他们完全是被蒙蔽了”。

　　扭曲的价格链

    有5年医药销售经验的曹海（化名），就职于华北制药集团销售处。他对记者说，药价高居不下的原因很简单：利润都被复杂的中间流通环节吸纳了。

    他举例说，华药公司生产的头孢曲松呐（5代）（一种中档粉针剂类抗生素），出厂价大约3元／针，但经过“大批”、“小批”、“医院代表”等一系列销售环节后，在医院卖给患者竟然能达到30元／针，中间环节加价达10倍。

    曹海去山东某县出差，发现当地农民上医院看病，想打一针便宜的青霉素纳盐（一种低档的抗生素药），都得走后门。这意味着，给医生塞个小“红包”，都比用高档消炎药合算。

    张志国（化名）在西安杨森制药公司做“医院销售代表”，他的日常工作就是进行“医院公关”。他对记者说，抗生素产品走的量最大，对价格也最敏感，因此市场竞争非常激烈，“没办法，都想进医院，医院利大”。

    他的工作，就是打通医生、药剂师、医院领导等医院的主要“关卡”。“给钱比较直接，还有间接公关，比如搞一些培训和科研活动，安排医生或医院领导出国参加学术活动等。但目的只有一个，就是把药卖到医院。”张说，一些小型医药公司销售政策灵活，“公关”活动就更加赤裸，而大公司实力强，“公关”活动就相对“文明”些。

    张志国从来不去医院买药，如果朋友或亲戚想用点抗生素，他“一般能拿到批发价，差价太大了”。

    “这是一个令人匪夷所思的价格怪圈”。石药的销售主管分析说，理想情况是，医药市场竞争之后优胜劣汰，市场秩序渐趋合理，商业利润降低，消费者从中获益。可是在我国的医药市场中，医院就像一个巨大的“垄断销售机器”，没人能撼动它。药品经销商为了打入医院销售体系，就必须提高药品价格，以便能分摊出利润空间去搞公关，结果是价格越高的药，越容易占领市场。

    畸形市场造就了恶性的竞争者。记者掌握的资料显示，我国药品生产企业已从20年前的500家狂增到7000多家，这些企业中拥有自主药品知识产权的只有3％。华北制药的曹海认为，目前不少所谓的“新药”、“特药”，从研发到推广都是“利润导向型”。

    他说：“在全国兴起的各种小型‘医药公司’，许多都是一锤子买卖，看准一种药品的疗效和市场有前景，就迅速投产，其实研制成本极低（不过是原料费用加上委托加工成本），然后尽量定高价，用高回扣的办法挤进医院。”

    扭曲竞争使药品企业都维持着庞大的促销员队伍。据统计，一些药品企业直接或间接聘用的营销人员数量，经常达到生产人员的1．5倍甚至更多。这些“医药代表”的收入只与销售额挂钩，在推广活动中各种腐败手段无所不用其极。“医药代表”的收入与他在医院的关系和活动能力成正比，“上不封顶，很刺激”。这个行业目前吸引了许多医学院的毕业生，一些了解内情的医生也辞职下海。

    因为不加限度地追求利益，厂家、商家、医院和无知的患者形成了一种“合谋”，很大程度上说，抗生素滥用现象在我国如此严重，就是这种“合谋”的产物。

　　“医药分业”是乌托邦吗

    本次国家发布针对价格虚高药品的“降价令”，是过去5年来的第7次。中国医药商业协会专家朱长浩接受本报记者采访时表示，国家的目的是压缩医药购销中间环节的暴利，幅度也很大，但长远看如果“以药养医”的医院体制问题不解决，“还是治标不治本”。

    我国最早从1951年开始，从药品收入中拿出一部分来补偿医院，当时的政府财政拿不出更多的钱来补贴医院，普通百姓也无力承受医治费用。所以，中央政府决定把药品批零差率留给医院，“以药补医”机制由此萌生。50多年过去了，对于中国大多数医院来说，“卖药”收入仍是其最重要的收入来源，据不完全统计，约占50％。

    一位医生在北京一家报纸上发表署名文章认为，用药腐败是目前医疗体制中最大的弊端。他说：“医院的管理者不可能自己限制自己的经济来源，相反还可能从骨子里希望医生多用药，医院对于医生获取药品回扣也往往采取宽容态度。”

    朱长浩认为，在现行体制下，医院不可能把主要精力放在医疗层面，通过提高服务水平来吸引患者。“卖药所得远比医疗服务收费获取的利润丰厚，医院的重心当然要向前者偏移”。

    国家从2000年开始推进医疗卫生体制改革，其目标是一以贯之的。国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》确定的原则是：实行医药分业，将医院的门诊药房与医院脱离。适当提高医疗服务的收费标准，降低药品在医院整体收入中所占的比例。引入竞争机制，患者可以选医生，处方药可以外配。

    从3年多来的改革进程看，这似乎仍是个理想中的“乌托邦”。

    前述中国执业药师协会的药学专家对记者说，我国目前医药体制的惯性之大，是“圈内人不爱说，因为大家都是利益共同体。圈外人总在说，可说了也没用”。

    记者在采访中发现，一些在医院任职的主治医生或药剂科负责人，大多回避抗生素滥用这个话题。

    本月初，卫生部开展了针对药品购销和医疗服务中的不正之风的专项治理行动。常务副部长高强明确提出，卫生部门要会同有关部门探索改革以药补医机制，以降低药品虚高价格。

    记者同时获悉，为配合物价部门和药监部门治理抗生素滥用，卫生部医政司正在起草《合理使用抗生素指南》，很有可能在今年3季度颁布。这将是国内第一个为某类药品制订的指南，也是卫生部首次用行政命令去控制医生对某类药品的使用。

    李家泰向记者透露，这个“指南”已经修改到了“第11稿”，最终确定的文本应是一些“原则性的指导意见”。

    抗生素滥用是个世界性难题，治理抗生素滥用，会直接触及医药购销及医疗体制的深层矛盾。有资料显示，2010年中国的医药市场价值，理论上将达到600亿美元，并可能在2020年超过美国达到1200亿美元。这是一个令人垂涎的市场。最糟糕的是，作为“经济人”的个体，包括医药生产商、医药代表、医生、医院管理者等，整个利益链条上的每个人，在追求利益最大化的过程中，似乎已经忘记了作为“患者”的个体所被迫承担的灾难。

　　抗生素滥用

    误区一：抗生素就是消炎药，牙龈、咽喉、扁桃体，什么发炎、头痛脑热都可以用。

    抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者90％以上由病毒引起，抗生素无效。

    误区二：越贵的抗生素越能“杀”细菌。

    抗生素临床上分“窄谱”、“广谱”。窄谱就是应用范围窄，针对某一种或某一类细菌的，广谱则对各种类型的细菌都有效，不过广谱药的耐药细菌更多，不良反应也相应增多。

    红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。

    误区三：使用抗生素的种类越多，越容易防止细菌漏网，从而更有效地控制感染。

    不合理的联用反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。

    抗生素、抗菌药和消炎药

    抗生素，主要是针对细菌、病毒微生物的药物。不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等消炎镇痛药。抗生素针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等。抗菌药物主要杀灭细菌。抗病毒和抗细菌的药物都算抗生素。