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内蒙古输血感染艾滋病事件调查

www.zjol.com.cn  2005年01月08日 07:21:05  浙江在线新闻网站

  CCTV.com消息(东方时空—时空连线)照片上的人就是陈女士,这是她生前惟一的一张照片。她于2004年8月25日因艾滋病引起的呼吸循环衰竭,病死于内蒙古传染病院。她是两个孩子的母亲,死时32岁。

  陈女士丈夫:我也没法说,刚来时体重只有32公斤。

  记者:32公斤,那才64斤。

  陈女士丈夫:哎 ,刚来的时候体重只有32公斤。

  记者:原先多重?

  陈女士丈夫:原先2003年回去的时候,体重是97斤。

  他是陈女士的丈夫,他说陈女士死时非常痛苦,体重只有32公斤,双目将近失明。这是内蒙古地区出现的第一个艾滋病病例,陈女士的死不但震惊了十里八村的乡亲,也震惊了整个内蒙古的城市和山区。因为陈女士和她的丈夫都是老实巴交的农民,家住在内蒙古清水河县单台子乡西岔村,一直在家务农,从没出过远门,照理说她怎么也不会得上这个病。

  陈女士丈夫:哎呀,我说她咋能得上艾滋病……

  记者:那时你已经听说过这种病?

  陈女士丈夫:我倒是电视上,报纸上看到 。

  记者:以前你从报纸上看到过?

  陈女士丈夫:电视上我也听说过。

  记者:你没有想到你爱人会得这种病?

  陈女士丈夫:她说得了艾滋病我当时就愣住了,我说她咋能会得艾滋病。

  陈女士是于两年前开始不断的发烧,嗓子疼,身体逐渐消瘦,吃了各种药都不见好,去了几家医院也没查出原因来。一年后,也就是2003年的10月,陈女士在内蒙古医学院第一附属医院得到了艾滋病的确诊,而且已经发病。内蒙古呼和浩特市卫生防疫站把陈女士送往传染病院后,立即开始着手调查。这个机构负责整个呼市地区传染病的检测和调查工作。为了避免被传染,也为了避免传染其他人,首先要弄清这次感染事件的途径。那么陈女士是怎么得上艾滋病的呢?

  内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:我们同时还调查一些其他途径有没有, 比如婚外性行为,还有其他吸毒,这些感染途径也做了了解了,排除了这些途径。

  解说:艾滋病的传播途径有3种,血液,体液,母婴,陈女士的感染途径会是那种呢?是只有她一人感染吗?只有弄清感染的源头,才能查清这次到底有多少人感染,并控制住疫情的扩散。工作人员让陈女士和她的丈夫好好回忆回忆。

  陈女士丈夫:她是在99年在清水河县医院做的宫外孕手术。

  夫妻俩同时回忆起1999年8月,陈女士曾在清水河县医院做过宫外孕手术,输过血。呼市卫生防疫站的调查人员,立即赶往清水河县医院查看医院保存的病例。

  内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:查病例以后,我们看到她确实输过血,输了两个人的血,一个供血者叫孙引堂的。

  工作人员发现1999年8月20日陈女士在这家医院做宫外孕手术时共输血1400ML,提供血液的是两个人,一个叫孙引堂,一个叫林峰。记者来到清水河县医院,见到了陈女士当年的病例。

  清水河县医院病案室工作人员:这个是三个人给她献血,两个,这个是患者自己,其他是献血的。

  陈女士的血型为O型,交叉配血单上,有两个人的名字,一个是林峰,一个是孙引堂。病例反映出,陈女士是8月20日上午10点入院。入院时人已经休克,12点开始手术,共进行了两个小时。那么这两个是什么人,是不是他们把艾滋病传染给陈女士的呢?记者了解到孙引堂是本地农民,于是根据线索找到了他家住的村子。

  村民:那几年就卖血了,这会咱不知道卖不卖了,他倒是那几年卖了,这回没听见说,咱们不干这一行,也不知道。

  这位大妈小声告诉记者,孙引堂是卖血的,听说出了事以后,现在不卖了。他的家就在前面的山上。原来孙引堂是专门干这个的。根据记录他给陈女士输了400ML血,那他卖了多少钱,会不会是他的血有问题呢?记者找到了他的家,家里人说,孙引堂上山放羊去了。

  记者:当时我们从医院里打听,以前他在那医院献过血,想问问他现在情况怎么样了

  孙引堂妻子:也不去那了现在。

  记者:从什么时候不去的?

  孙引堂妻子:三四年了。

  记者:三四年没去了。以前去那钱给得多吗?能维持生活吗?

  孙引堂妻子:我讲能维持生活 。

  记者:那时他一次献血能拿回来多少钱?

  孙引堂妻子:我也对他叨不清。

  她说她不知道孙引堂卖血多长时间,得过多少钱。但他肯定孙引堂什么病也没有,现在他还天天干重体力活呢?如果孙引堂的血没问题,那么另外一个人林峰呢?他会不会是艾滋病毒的携带者呢?他也是卖血的吗?离开孙引堂家,记者回到县城,打听林峰的住处?有人告诉记者,林峰不是本地人,他是租的房子,就住在清水河县医院的后面。

  林峰租的房子就是这间4平方米大的小屋,小屋现在已经住上了新房客,新房客说,林峰是河北人,早就离开县城了,房东是清水河县医院的麻醉师,可以问问他林峰去哪了。一个外地人为什么住在医院麻醉师的家里,林峰和麻醉师是什么关系?林峰给陈女士输血,和林峰住在医院麻醉师的家里,这两件事有没有必然的联系呢?这时,记者发现房东就站在院门外。

  清水河县医院麻醉师刘宇飞:就是那个私人小店, 通过那他说那房价太高,有人介绍说这有出租的小屋,就这样。

  记者:你在这之前跟他认识吗?

  刘宇飞:不认识,从来不认识,然后住到这,他是问房的,住个比较利净(干净)的地方。

  记者:他是一个人在这,还是有别的家属。

  刘宇飞:没有 ,他就一个人在这,一个人。

  他说他和林峰从不认识,是林峰租房自己找到这的,而且半年前就离开了清水河县,他不知道他具体从哪来,也不清楚他去哪了,至于他有没有病,他的血有没有问题他都不清楚。记者再次来到呼市卫生防疫站,站长说他们当初调查的结果与记者得到的结果一样。但是他们找到了孙引堂,对他做了检测,他的血没问题。

  内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:孙引堂的那个血,就是给陈女士供血的,那一位血液他是阴性。我们还对他给其他人供血,我们又把孙引堂还给谁供血了,我们把那些人的采了,那些受血者他全部是阴性的没问题。

  防疫站调查,孙引堂确实在清水河县医院还给很多病人输过血,他和接受过他血液的病人都没问题。排除了孙引堂,就只剩下林峰。林峰给陈女士输了1000ml血。那么他会不会是艾滋病毒的携带者呢?他现在在哪呢?清水河县公安局介入调查,寻找林峰的下落,几个月间一直没有消息。对陈女士感染艾滋病途径的调查一时陷入停顿之中。

  那么陈女士和她的丈夫当年做手术时,是怎么找到林峰的呢?记者再次找到陈女士的丈夫,目前他仍住在传染病院里。卫生防疫站对他和他的家里人也都做了检测,万幸的是,他们没有被感染。

  陈女士丈夫:当时输血是大夫给找的卖血的人。

  记者:哪个大夫你还记得吗?

  陈女士丈夫:就主治大夫叫甄清秀,她给找说在外面大厅有卖血的人,你出去跟他们谈谈价钱。

  记者:是你去谈的吗?

  陈女士丈夫:啊,我去谈的。

  原来是清水河县医院的大夫,把林峰介绍给陈女士的丈夫的。陈女士的丈夫出去一看还不止一个人。

  陈女士丈夫:三个,当时有三个卖血的,一个高个,有个中等个,有个小个。

  记者:你跟这三个人都谈了?

  陈女士丈夫:啊,当时他们都在跟前,就跟他谈了,当时他们要价要了1200。

  记者:1200是多少?

  陈女士丈夫:500ML,1200。

  经过一番讨价还价,双方以500ML850块钱成交。谈了三个人,最后用了两个人。手术中陈女士用了1400ml血,一共付了2700块钱,钱都交给卖血的人。事后他们才知道这两个人一个叫孙引堂,一个叫林峰。原来林峰也是专门卖血的。那他还把血卖给过别人吗?呼市卫生防疫站同时了解到了这个情况,于是按照清水河县医院的病历,把接受过林峰血液的病人一一进行检测。结果,随着对林峰的调查,一个震惊整个内蒙古的输血感染艾滋病事件,逐渐浮出水面。

  内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:一共有16人感染 ,其中13人是经输血感染,有三个人是感染者的配偶,属于家庭类的感染。这16人当中,现在病人是8个人,感染者是8人,男的6人,女的10人。最小年龄是24岁,最大年龄是77岁,病人死亡一例,感染者死亡一例。

  根据卫生防疫站的调查,林峰第一次给病人输血是在1999年的4月20日,最后一次是在2000年8月8日,在这一年多中,他共与28个人作过交叉配血试验。工作人员对这28人调查的结果,13人表示作过试验但没输血,13人确定输过血,剩余两人已经死亡无法确定是否感染。在输过血的13个人中,除两个人死于其他疾病外,11人均已感染。目前他们被统一收治到传染病院里。林峰是传染源确定无疑了,那么这些病人又是怎么接受的林峰的血呢?记者来到传染病院。

  这个病人是呼市卫生防疫站按照病历从宁夏银川找到,进行检测,确认感染后,送到传染病院治疗的。她在2000年5月路过清水河县时发生车祸,被急救送进了清水河县医院。手术中输血1600ml,花了8000多块钱。

  宁夏银川感染者:我那时就是车祸,我就路过那地方,车祸感染上的。

  记者:车祸你到医院做手术了?

  宁夏银川感染者:没有,在那地方急救的时候,输了血了。输了血了以后,回去以后就感染这个。这个钱就付给医院了,我回家那天走时,那大夫就说你这到了路上,万一休克,缺血性的,咋办?要不然再给你输上点血吧,就可能临走输的这个血,这个钱就给林峰了。

  那次车祸后的急救保住了她的命,但是由于感染了艾滋病毒,她的腿骨已经坏死。站在窗外的是她的丈夫,她的丈夫也被感染。这时病房外的走廊里,站满了人。他们就是那被感染的11个病人。他们告诉记者,有对老夫妇已经发病了。

  记者:你们那个手术花了多少钱一共?

  清水河县感染者老夫妇:一共花了一万四五六 。光输血花了1200,输一袋就1200。

  记者:就这么一袋血就1200?

  清水河县感染者老夫妇:那就不止了,那得好几千块钱了,8000来块钱 。

  记者:那钱是直接交给卖血的还是交给医院?

  清水河县感染者老夫妇:交给卖血的。

  老婆婆的手上脚上的皮肤已经开始溃烂,又疼又痒不能碰东西。目前只能用中药水浸泡来缓解。病人们告诉记者,这真是花钱买来的病。事发后家属们调查过医院,一共有5个人在这家医院长期卖血。他们交给记者一份名单。那么其他的卖血者呢?他们的血有没有问题呢?呼市卫生防疫站对这5个卖血者都作了检测。

  内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:我们把那些人的血采了,那些受血者,他全部是阴性没有问题,谁输过林峰的血谁就感染了。

  呼市卫生防疫站调查,清水河县医院从1998年10月至2003年11月期间共违法自采输血67人。万幸的是,5个卖血者中只有输过林峰血的病人被感染。就在这时记者得到消息,林峰已被公安机关找到。目前他已发病,被送到河北保定传染病院。于是记者接通了医院的电话。

  河北保定传染病院:他已经回家了。

  记者:回家了?

  河北保定传染病院:啊。

  医院安排林峰已经转回家治疗,不会再造成新的感染。记者在笔录中看到他的自述,1998年到内蒙古清水河县,开始在医院卖血,有时一个月卖血2—3此。2002年底离开清水河县。林峰有艾滋病,并且通过卖血传染给了病人,得到了最终证实。

  1998年10月《中华人民共和国献血法》正式颁布施行,其中明确规定医疗机构临床用血,由血站供给。法律明确禁止医院自行采集血液。医院的病历记载,林峰第一次卖血是在1999年的4月,韩庆坝村的一名患者做子宫切除手术时,总共输血3800ml,其中林峰供血500ml.。这发生在法律施行将近一年的时候。那么清水河县医院为什么在《献血法》实行之后,会容留这么一支职业卖血者的队伍呢?记者再次来到清水河县医院,得知陈女士感染艾滋病事发后,医院的正副院长,检验科主任,医务科主任,连同护士长共5人,统统被撤职,目前取保候审在家里。清水河县检察院对此案涉案人员的调查工作正在进行当中。记者几经周折联系到了县医院原检验科主任。

  原清水河县医院检验科主任尹智芳:他们以前都是卖血的,来了以后来医院问,问这个情况,反正当地人不愿卖血吧,卖血的也少,有时候是山西过来的,像陈乃旺是山西过来的。

  记者:陈乃旺是山西过来的?

  尹智芳:对。

  记者:他现在还在县城吗?

  尹智芳:对,还在。

  主任说,清水河县属于偏远闭塞的山区,经济落后,交通不便。卖血的需要钱,病人又需要血。所以长期以来,医院里就有了这么一支队伍。手术的临床用血一直就是靠这种方式,总不能眼见着手术台上的病人见死不救吧。医院里的人都了解这个情况。记者来到检验科,说起这事,医生们的口气非常激动。

  清水河县医院医生:马上给血,不及时会怎样,那这人就完了,绝对完了。抢救病人那是分秒必争,如果能不危及病人生命,对他主要脏器如果没有损伤。这个血,咱们的用血原则就是能不用的,尽量不用,所以只要是用的话,是没办法才用这个血。

  解说:医生们说出事之前,他们从没听说过《献血法》,也从不知道容留这样一支卖血者的队伍是不对的。至于这支队伍为什么会在医院呆了5年的时间,直到出事。为什么没用过血站的血,应该去问院长。记者联系到了原院长,目前他取保候审在家里。

  清水河县医院原院长王晓林:我说你们(卫生局 )如果98年10月1日以前如果给我们送血,这次事故能发生吗?我们也气得没办法。你说这事情不是出在我们医院,你说我们医院能管了血站,还是能管了卫生厅,还是能管了市卫生局?

  院长说这件事完全是卫生行政部门的责任,因为按照法律规定,血站给医院供血是由卫生行政部门来安排的。不仅如此,他还告诉记者,按照《献血法》的规定也是允许医院在紧急情况下,自行采血的。

  清水河县医院原院长王晓林:献血法也允许紧急输血 。

  记者:但是你们对这个供血者要进行必要的检测,你们当时为什么连检测都不做呢?

  王晓林:检测了,检测了,检验科主任和你们说了吧。

  院长说对这些职业卖血者,医院对他们是做过检测的。记者来到清水河县,这次找到了一个当年卖血的。

  记者:你们当初献血的时候,有没有健康证什么的?

  卖血者王辛平:我们都有。

  记者:都有,在哪办?

  卖血者王辛平:呼市,清水河县医院也办的。

  记者:清水河县医院办这个证?

  卖血者王辛平:办的都有献血证。

  既然医院对这些卖血者做过检测,那为什么查不出林峰的艾滋病呢?记者再次接通了院长的电话。

  清水河县医院原院长王晓林:我们检查血常规,尿常规,还有酶,还有肝功,乙肝,当时都检查了。

  记者:他们都没有问题是吗?

  王晓林:没有问题 。那就是没有做艾滋病检查。

  记者:因为什么没有做艾滋病检查?

  王晓林:是从来没人要求过这个事。

  院长说出事之前卫生行政部门从没要求过医院,检测艾滋病这一项,而对林峰其他的检测都是合格的。

  清水河县医院原院长王晓林:关键是咋了,要有设备,对献血员的体检标准这个是活的,只有卫生行政部门根据不同时期有增有减。

  院长说这次事故,责任全在上级卫生行政部门,因为他们既没给医院指定血站,而且给医院配备的检测艾滋病的设备,是2003年1月才送到的,按照林峰的笔录那时林峰已经离开了清水河县。记者来到清水河县卫生局,得知局长和副局长已被清水河县检察院以玩忽职守罪,提起公诉。现任局长是刚上任的。

  清水河县卫生局局长白瑾:他是有监督责任,应该是监督不到位。

  清水河县卫生局的负责人因为这次事故,已被追究了刑事责任。那么现在县医院有血站保障供血了吗?记者来到清水河县医院,现在这里已经成立了专门的输血科。

  清水河县医院输血科工作人员:现在他们仅存了一袋。

  记者:哪个地方搬迁新址?

  清水河县医院输血科工作人员:内蒙古自治区血液中心,那个血液中心在呼市,咱们跟它最近,所以就跟他们用血,等于说现在一有事就打电话。

  冰箱里果然按照A.B.AB.O四种血型,各放了一袋备用,每袋血200ML。工作人员递给记者一份《供血协议》,这是内蒙古自治区血液中心和这家医院在2000年5月12日签订的。其中规定,用血单位不得自行采血,由血液中心供应。

  检验科工作人员:我刚才看到这供血协议是2000年5月12日,献血法已经正式颁布实施了一年半以后,才给我们签了 《供血协议》在这之前就没有保障之前全部是医院自采血。

  这份协议是呼市卫生局指定医院和血液中心签订的。那么在协议签订之后,医院的5人卖血者队伍是不是就解散了呢?换句话说,在协议签订之后,还有没有病人输了林峰的血感染的呢?记者在医院的病历中看到,有3个病人输血的日期是在2000年5月12日之后。

  2000年6月9日小庙子乡患者,宫外孕手术输血一次。6月17日五良太乡患者,宫外孕手术输血一次。8月8日单台子乡患者,外伤手术输血一次。那么这些患者为什么在医院有了血站供血之后,又输了林峰的血呢?记者再次接通了原检验科主任的电话。

  原清水河县医院检验科主任尹智芳:一开始是去提血,集中到月底结算一次,后来就不给这样子做了,让去拿一袋血,交一袋血的钱。

  记者:你说那时不是他们送血,那时是你们自己去血液中心区去是吗?

  尹智芳:对,我们院长为了节省路费,送血费。

  医院在签订协议之后没多长时间,就不再用血站的血,而又开始用卖血人的血了。主任说这样做的原因,是因为内蒙古血液中还加收了一笔不小的路费。记者看到了这份收费标准。上面写着清水河县医院,100公里200元。按照献血法的规定,血液是无偿的,各地按照物价部门的标准可以收一定的成本费。那么这路费是怎么回事? 记者来到内蒙古血液中心。

  记者:那时为什么会有送血费呢?

  内蒙古血液中心副主任崔晓萍:那个时候, 你要去那去送血的话,假如说那一袋血,往那送,从我们来讲,血站是有一个要求你不以营利为目的的这么一个公益性组织,可是你血站也得有这么多人哪,你怎办呢?

  血液中心在事发后现在不收这笔钱了,那么在当时这笔路费给医院带来多大的影响呢?这次记者到医院时,工作人员打开了一个冰箱。

  工作人员:这37袋血,能挽救多少生命,全部销毁,浪费了,全部浪费,有效期35天。

  血液的保质期是35天。摊在地上共有37袋过期报废的血液,工作人员说以前血液加上路费每袋要到340块左右。如果有病人用,钱由病人出。如果到期没被用掉,这笔费用就只能由医院承担了。血液中心不愿白送血,而医院也不愿承担报废的血液费用。记者在林峰的笔录中看到,2000年曾离开清水河,去集宁市,托县,多伦县短暂停留,2000年底又回到清水河县继续卖血。清水河县医院卖血队伍的死灰复燃,在林峰的笔录中得到了证实。直到陈女士感染艾滋病事发后,医院才停止了自采血。那么对此医院要承担什么责任呢?记者走访了专家。

  北京大学法学院教授孙东东:法律明文禁止的,严禁私自采供血,如果私自采供血构成了传染病的传播,造成严重后果的,叫非法采供血罪,在刑法当中有这一条规定。

  内蒙古传染病院里,输血感染艾滋病的病人连同被感染的家属们,每天都在疾病带来的痛苦中承受着生理和心理的煎熬,因为他们心里都很清楚,目前医学对艾滋病的无奈。医生说除去已经死亡的两个病人,剩下的都已经接近发病期。这起事故无论追究谁的责任,他们都将无可挽回的一步步走向生命的终点。看着每天的日出日落,数着今后所剩不多的日子。就在这时,有个病人告诉记者,这次事件被感染的人肯定不止这些,肯定还有。

  清水河县感染者高女士丈夫:就连吃饭都解决不了,连家里小孩。

  这个病人是小庙子村高女士的丈夫,高女士曾于1999年12月在清水河县医院做过宫外孕手术,但是医院没有他们的病历。他们是在呼市卫生防疫站在县城做宣传的时候,怀疑自己被感染,自己找上门要求检查的。结果发现夫妻俩均已感染。

  内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:他那时说在医院输过血了,但是在医院的病例里面没有她的记录,正是由于这个现象,引起了我们的重视,什么重视呢? 就是会不会还有没有记录的人也输了林峰的血。

  由于清水河县医院病例管理的混乱,目前究竟有多少病人在县医院,输过林峰的血无法彻底查清。为了控制疫情的扩散,清水河县政府对曾在1998年至2001年之间,到县医院接受过治疗的810多名病人的彻底排查工作,正在进行当中。 

来源: 央视国际 作者: 编辑: 陈雪晔
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