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孙家湾矿难人为因素透视:本来可挽救那200多条生命

【专题】辽宁孙家湾发生重大矿难

www.zjol.com.cn  2005年05月13日 22:15:44  浙江在线新闻网站

  国家安全生产监督管理总局13日公布了辽宁阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告,这起死亡214人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故。

  矿难发生三个月来,新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时,记者心中真是五味杂陈:安全制度越来越健全,怎么就是落实不到位?“领导重视”,重视到什么程度才能真正贯彻?“受害者也是肇事者”的可悲局面,何时才能扭转?

  受害者又是肇事者

  探究孙家湾矿难,第一个关键问题是:瓦斯爆炸是怎么发生的?井下瓦斯爆炸有三个必要条件:有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中,瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2.5级矿震有关,尚可在一定程度上看作“天灾”;而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花,则是典型的“人祸”。

  假如灾难没有发生,那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面,也不在受到探测仪重点监视的高危区域,而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机,检修照明信号综合保护装置,改动电源线。如果他们严格按规程操作,先断电,再检修,就不会产生火花,但是在庞杂的生产现场,为了省力,在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。

  然而,死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难——又一次,受害者也是肇事者。

  阜矿集团多名矿工向记者承认,在繁重的井下劳动中,工人安全意识松懈,心存侥幸,不严守操作规程的情况相当普遍,只不过多数未导致严重后果罢了。

  “这不难理解,”国务院事故调查组顾问、中国工程院院士周世宁分析这次违章行为时说,“井下配电所离那里上千米远,按照操作规程,电工必须先在配电所断了电,再跑到那里去调整电源线,再回配电所合上电闸,再跑回来调试。井下通讯不便,在检修过程中,他可能要这样跑上几个来回,那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡,很不好走,的确是件累人的差事。而直接带电操作,行不行一看便知。”

  “细节决定成败”,对煤矿而言,事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。记者在采访中发现,孙家湾矿的安全制度并非不多,安全检查也三天两头组织,可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。再完善的安全措施,如果在一线工人手里得不到落实,就等于一纸空文。特别是在这个每年发生矿震2000多次的高瓦斯矿井里,竟然出现井下带电作业这样的严重违章行为,可见其管理的疏漏。

  本来有机会可能挽救那两百多条生命

  至少有两个机会,有可能阻止这次灾难的发生。

  其一,假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井,在井下作业前先把周围环境检测一遍,发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业,而他恰恰没带便携仪,检修时也就不会察觉身边瓦斯浓度已达到爆炸临界值。国务院事故调查组发现,不仅这个电工没带便携仪,孙家湾矿几乎所有电工都不带。

  其二,在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间,如果及时断电,就不会产生电火花;如果立即撤出矿工,即使发生爆炸,也能减少伤亡。

  在那11分钟里发生了什么?国家煤矿安全监察局一位官员说:“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报,但监测中心的值班人员没有果断下令断电,因为他没有这个权限,他必须逐级向上汇报,请示值班矿长,而领导则指示他再查一下,什么原因造成的,他再把电话打到井下……这一个循环下来,十几分钟就过去了。”

  多位专家指出,煤矿的调度室本应是井下生产的指挥部,但是目前包括孙家湾矿在内的不少煤矿,调度员只能充当一个“传声筒”,没有指挥权和决策权。因为一断电就会导致井下停产,会给煤矿带来经济损失,这个责任矿领导才负得起。这是“生产优先”型管理体制的弊端之一。

  “人海战术”造成重大伤亡

  规模顶多只能算个中型煤矿的孙家湾矿,怎么能一次死那么多人?国务院事故调查组专家的一致看法是,井下作业人员过多。出事当天,该矿井下矿工竟有574人。仅150多米长的3315工作面就有70多人,相当于不到两米一个人,事发后全军覆没。

  周世宁认为这是典型的“人海战术”。他说,这种工作面,以这个矿的机械化程度来看,只要十几个人就够了。

  解释这种状况时,当地政府一位负责人说,阜新是个贫困地区,下岗职工多,而煤炭资源又趋于枯竭,煤矿正在萎缩,所以只好“两个人的饭三个人、四个人吃”。

  这也许是一个客观原因,但只是问题的一面。国家煤矿安全监察局一位官员说:“正常来说,煤矿的开采、掘进、维修各工种应该在时间和空间上分开,交替作业。而孙家湾矿工作面安排得过于密集,在这种情况下,巷道受开采影响太大,不得不经常维修;另外,这个矿的开采和掘进安排得也非常紧张。这样,在一个本来只应有一个工种的狭窄区域里,就出现了多工种人员同时作业的局面。”

  孙家湾矿为什么把生产安排得这样紧张?主要目的还是追求产量。这一点,记者在采访中得到了佐证。

  多位遇难矿工家属反映,今年春节,孙家湾矿只放了矿工一天假。节前还预先扣了每名矿工300元钱,如果春节期间谁不出勤,就从这里面扣钱,旷一天工扣100元。遇难矿工邱战瑞的儿子邱巍说:“我爸每月才挣1000元左右,再扣钱就等于抢我们的饭,谁敢不去?”

  超产的隐患早已为灾难埋下伏笔

  记者看到,在孙家湾煤矿的显著位置上贴有“效益至上”的大幅标语。国家煤矿安全监察局局长赵铁锤说,这显然没有把“安全第一”放在首位,仍存在重生产、轻安全,重效益、轻安全的思想。

  这个矿是否存在为了追求经济效益超能力组织生产的情况?接受采访时,一位矿领导说,该矿设计能力是年产150万吨,2004年实际产量148万吨,并没有超产。而记者从国家煤矿安全监察局了解到,由于部分安全系统布置不合理,该矿150万吨的设计产能至今未通过验收,其核定生产能力只有90万吨。

  多位专家认为,超产是这次强度并不太大的瓦斯爆炸造成惨重伤亡的主要原因之一。事发前,为了方便密集开采,孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了两条不符合规定的联络巷道,致使两个工作面没有形成独立的通风系统。假如没有这两条巷道,3315工作面的137名死者中有相当一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

  其实,超产带来的隐患早已为灾难埋下了伏笔。国家煤矿安全监察局的官员这样分析其间的逻辑关系:产量大幅增加,造成开采和掘进关系紧张;采掘关系紧张,导致巷道布置不合理;巷道布置不合理,就形不成完整的通风系统;通风系统有缺陷,对及时稀释井下瓦斯浓度是非常不利的。再加上管理和技术上的问题,极容易造成事故。

  在具体生产层面,超产造成的安全意识松懈的情况更是触目惊心。阜矿集团一位不愿透露姓名的矿工说:“有时候井下瓦斯量大了,工人们说不干就不干?那可不敢,得听领导的。实际上井下领导说了也不算,他得听上面大领导的。要是因为瓦斯量大不出煤了,大领导就会责怪下来。”

  应培训3个月只培训3天

  电工是煤矿的特殊工种,必须经过严格培训,考试合格后方能持证上岗。而此次矿难违章作业引爆瓦斯的电工是矿上外包队的民工,未经培训,违章上岗。

  在孙家湾矿从事日常井下作业的有两个外包队农民工,共149人,在这次事故中遇难40多人。记者发现,矿上对这些工人实行由包工头以包代管的管理方式,没有签订用工合同,也缺乏安全培训。当被问到这个问题时,外包队一位陈姓矿工颇有把握地说:“上岗前矿上对我们都培训了,培训了整整3天呢。”他不知道,正式矿工下井前要培训3个月。

  且不论矿工素质,就连孙家湾矿的矿长——58岁的宋佳木也只有小学文化,难以承担起管理复杂矿井的职责,这是该矿管理不到位的重要原因之一。

  对煤矿管理者而言,比素质更重要的是责任心。当被问及对矿上加强安全生产有何建议时,多名矿工都说:只要矿长多下下井,安全生产就能搞好。孙家湾矿一位消火员说:“防火其实并不难,关键是领导重视不重视。他们不身临其境,就不会设身处地地替矿工安全着想。”

  阜矿集团要求各矿的正副矿长每月下井不少于20次,集团领导每月下井要达到十二三次。然而,在出事的海州立井井口值班的一名职工告诉记者,矿长们经常下井是不假,但“一般也就是下去转一圈,看看进度就上来了”。

  面对严峻的安全生产形势,国务院以及各级管理部门早有文件,要求今年春节期间煤矿领导干部下井,靠前指挥生产。而据阜新市委一位知情者介绍,阜矿集团的董事长梁金发出事时正在上海,他是获知事故消息后,连夜赶回矿上。

来源: 新华社 作者: 记者 李柯勇、刘铮、王军 编辑: 王俊
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