国家安全生产监督管理总局13日公布了辽宁阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告，这起死亡214人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故。

　　矿难发生三个月来，新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时，记者心中真是五味杂陈：安全制度越来越健全，怎么就是落实不到位？“领导重视”，重视到什么程度才能真正贯彻？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何时才能扭转？

　　受害者又是肇事者

　　探究孙家湾矿难，第一个关键问题是：瓦斯爆炸是怎么发生的？井下瓦斯爆炸有三个必要条件：有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2.5级矿震有关，尚可在一定程度上看作“天灾”；而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花，则是典型的“人祸”。

　　假如灾难没有发生，那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面，也不在受到探测仪重点监视的高危区域，而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。如果他们严格按规程操作，先断电，再检修，就不会产生火花，但是在庞杂的生产现场，为了省力，在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。

　　然而，死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难——又一次，受害者也是肇事者。

　　阜矿集团多名矿工向记者承认，在繁重的井下劳动中，工人安全意识松懈，心存侥幸，不严守操作规程的情况相当普遍，只不过多数未导致严重后果罢了。

　　“这不难理解，”国务院事故调查组顾问、中国工程院院士周世宁分析这次违章行为时说，“井下配电所离那里上千米远，按照操作规程，电工必须先在配电所断了电，再跑到那里去调整电源线，再回配电所合上电闸，再跑回来调试。井下通讯不便，在检修过程中，他可能要这样跑上几个来回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的确是件累人的差事。而直接带电操作，行不行一看便知。”

　　“细节决定成败”，对煤矿而言，事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。记者在采访中发现，孙家湾矿的安全制度并非不多，安全检查也三天两头组织，可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。再完善的安全措施，如果在一线工人手里得不到落实，就等于一纸空文。特别是在这个每年发生矿震2000多次的高瓦斯矿井里，竟然出现井下带电作业这样的严重违章行为，可见其管理的疏漏。

　　本来有机会可能挽救那两百多条生命

　　至少有两个机会，有可能阻止这次灾难的发生。

　　其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，在井下作业前先把周围环境检测一遍，发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业，而他恰恰没带便携仪，检修时也就不会察觉身边瓦斯浓度已达到爆炸临界值。国务院事故调查组发现，不仅这个电工没带便携仪，孙家湾矿几乎所有电工都不带。

　　其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。

　　在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……这一个循环下来，十几分钟就过去了。”

　　多位专家指出，煤矿的调度室本应是井下生产的指挥部，但是目前包括孙家湾矿在内的不少煤矿，调度员只能充当一个“传声筒”，没有指挥权和决策权。因为一断电就会导致井下停产，会给煤矿带来经济损失，这个责任矿领导才负得起。这是“生产优先”型管理体制的弊端之一。

　　“人海战术”造成重大伤亡

　　规模顶多只能算个中型煤矿的孙家湾矿，怎么能一次死那么多人？国务院事故调查组专家的一致看法是，井下作业人员过多。出事当天，该矿井下矿工竟有574人。仅150多米长的3315工作面就有70多人，相当于不到两米一个人，事发后全军覆没。

　　周世宁认为这是典型的“人海战术”。他说，这种工作面，以这个矿的机械化程度来看，只要十几个人就够了。

　　解释这种状况时，当地政府一位负责人说，阜新是个贫困地区，下岗职工多，而煤炭资源又趋于枯竭，煤矿正在萎缩，所以只好“两个人的饭三个人、四个人吃”。

　　这也许是一个客观原因，但只是问题的一面。国家煤矿安全监察局一位官员说：“正常来说，煤矿的开采、掘进、维修各工种应该在时间和空间上分开，交替作业。而孙家湾矿工作面安排得过于密集，在这种情况下，巷道受开采影响太大，不得不经常维修；另外，这个矿的开采和掘进安排得也非常紧张。这样，在一个本来只应有一个工种的狭窄区域里，就出现了多工种人员同时作业的局面。”

　　孙家湾矿为什么把生产安排得这样紧张？主要目的还是追求产量。这一点，记者在采访中得到了佐证。

　　多位遇难矿工家属反映，今年春节，孙家湾矿只放了矿工一天假。节前还预先扣了每名矿工300元钱，如果春节期间谁不出勤，就从这里面扣钱，旷一天工扣100元。遇难矿工邱战瑞的儿子邱巍说：“我爸每月才挣1000元左右，再扣钱就等于抢我们的饭，谁敢不去？”

　　超产的隐患早已为灾难埋下伏笔

　　记者看到，在孙家湾煤矿的显著位置上贴有“效益至上”的大幅标语。国家煤矿安全监察局局长赵铁锤说，这显然没有把“安全第一”放在首位，仍存在重生产、轻安全，重效益、轻安全的思想。

　　这个矿是否存在为了追求经济效益超能力组织生产的情况？接受采访时，一位矿领导说，该矿设计能力是年产150万吨，2004年实际产量148万吨，并没有超产。而记者从国家煤矿安全监察局了解到，由于部分安全系统布置不合理，该矿150万吨的设计产能至今未通过验收，其核定生产能力只有90万吨。

　　多位专家认为，超产是这次强度并不太大的瓦斯爆炸造成惨重伤亡的主要原因之一。事发前，为了方便密集开采，孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了两条不符合规定的联络巷道，致使两个工作面没有形成独立的通风系统。假如没有这两条巷道，3315工作面的137名死者中有相当一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　其实，超产带来的隐患早已为灾难埋下了伏笔。国家煤矿安全监察局的官员这样分析其间的逻辑关系：产量大幅增加，造成开采和掘进关系紧张；采掘关系紧张，导致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通风系统；通风系统有缺陷，对及时稀释井下瓦斯浓度是非常不利的。再加上管理和技术上的问题，极容易造成事故。

　　在具体生产层面，超产造成的安全意识松懈的情况更是触目惊心。阜矿集团一位不愿透露姓名的矿工说：“有时候井下瓦斯量大了，工人们说不干就不干？那可不敢，得听领导的。实际上井下领导说了也不算，他得听上面大领导的。要是因为瓦斯量大不出煤了，大领导就会责怪下来。”

　　应培训3个月只培训3天

　　电工是煤矿的特殊工种，必须经过严格培训，考试合格后方能持证上岗。而此次矿难违章作业引爆瓦斯的电工是矿上外包队的民工，未经培训，违章上岗。

　　在孙家湾矿从事日常井下作业的有两个外包队农民工，共149人，在这次事故中遇难40多人。记者发现，矿上对这些工人实行由包工头以包代管的管理方式，没有签订用工合同，也缺乏安全培训。当被问到这个问题时，外包队一位陈姓矿工颇有把握地说：“上岗前矿上对我们都培训了，培训了整整3天呢。”他不知道，正式矿工下井前要培训3个月。

　　且不论矿工素质，就连孙家湾矿的矿长——58岁的宋佳木也只有小学文化，难以承担起管理复杂矿井的职责，这是该矿管理不到位的重要原因之一。

　　对煤矿管理者而言，比素质更重要的是责任心。当被问及对矿上加强安全生产有何建议时，多名矿工都说：只要矿长多下下井，安全生产就能搞好。孙家湾矿一位消火员说：“防火其实并不难，关键是领导重视不重视。他们不身临其境，就不会设身处地地替矿工安全着想。”

　　阜矿集团要求各矿的正副矿长每月下井不少于20次，集团领导每月下井要达到十二三次。然而，在出事的海州立井井口值班的一名职工告诉记者，矿长们经常下井是不假，但“一般也就是下去转一圈，看看进度就上来了”。

　　面对严峻的安全生产形势，国务院以及各级管理部门早有文件，要求今年春节期间煤矿领导干部下井，靠前指挥生产。而据阜新市委一位知情者介绍，阜矿集团的董事长梁金发出事时正在上海，他是获知事故消息后，连夜赶回矿上。