新华社北京5月13日电：国家安全生产监督管理总局13日全文公布了阜新矿业集团孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告。

　　调查报告认定，这是一起责任事故。事故直接原因是：冲击地压造成3316工作面风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，致使回风流中瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。

　　事故的间接原因，主要是海州立井在生产、安全和机电管理等方面存在较多管理上的问题：

　　——海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定,这是造成灾害扩大的主要原因。

　　——海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA安全标志的机电设备下井运行。

　　——海州立井劳动组织管理混乱。该矿非法使用外包工队，且以包代管，对特殊工种不组织培训，无证违规作业；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。

　　——海州立井管理混乱，有章不循。该矿配备有自救器和便携瓦斯监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。

　　——阜新矿业集团及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。

　　事故调查报告还指出，辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责；辽宁煤矿安全监察局辽西分局(原阜新办事处)在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位。