政府投入不足是否关键问题

　　“政府对医疗卫生事业的投入不足”是与会者的共同看法之一。

　　“我国人口占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5%，市县医院一般在1%，乡镇卫生院

　　在1%至5%之间。”殷大奎说。

　　他提供的数据还显示，2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17%。而欧共体为80%至90%，美国为45.6%(老人、穷人、残疾人全免费)，泰国为56%。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国政府对卫生服务提供的资金非常不足。他说，2／3以上的中国人口要靠自己支付医疗费用，占卫生总支出的56%。2004年12月第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费。

　　卫生部官员B提供的数据也证明了这一点——政府预算支出在中国卫生总费用的比例，已从1978年的1／3左右下降到2003年的17%，而居民卫生支出则从1978年的20%上升到2003年的50%以上。

　　“中国的经济能力不可能满足所有医疗卫生需求。”国务院发展研究中心专家A说。殷大奎对此表示认同：“任何一个国家，由政府把医疗卫生包下来都不可能。”

　　不过，卫生部官员B却认为，中国的经济能力可以承受，但问题是现在政府投入不均衡，“教育大多投资在重点院校，医疗则大多投资在重点医院，我们是要雪中送炭还是要锦上添花？”国务院发展研究中心专家A也认为，医疗卫生体制的核心是医疗资源分配。

　　殷大奎认为，国家投入很重要，是基础条件，但不是最重要的条件。“我国卫生总费用占GDP的5.6%，并不算低。卫生投入不是越高越好，美国曾经达到过17%，但也造成了大量浪费。”他指出，关键问题是卫生总费用的构成，“政府、社会、个人所占的比例应该恰当。”

　　殷大奎认为，现在老百姓之所以对医疗卫生服务不满意，有非常复杂的原因——

　　以前的公费医疗、劳保医疗由国家全负担，而在改革开放以后，国家原来支付的费用只能满足一部分人低水平的纯粹公平的费用，而绝大多数民众没有享受到这些待遇。比如，占人口70%至80%的农民，曾经没有任何医疗保障，还有，城市没有工作的人口也没有任何医疗保障，而随着经济发展，要考虑到这些人难度比较大。

　　此外，我国公立医院占医院总数的96%，社会办医仅占4%，公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90%以上，公立医院尤其是大型公立医院垄断了人才、设备、技术、作风、价格，但效率方面比较低下，“虽然国家鼓励社会办医，大力发展民营医院，但实际情况并不理想”。

　　都是市场惹的祸？

　　殷大奎强调，政府应始终坚持，卫生事业的性质，是“政府实行一定福利政策的社会公益事业”。“公平、效率的责任在政府，向弱势群体提供基本医疗服务保障，而不应将责任推向社会和市场。政府主导的医疗卫生体制应坚持，政府应该大力支持并创造发展社会办医的条件和环境”。

　　殷大奎告诉记者，现在有两种倾向，一种认为公立医院比重太大，另一种则认为应该限制社会办医。上述两种倾向，都应该避免。

　　“必须以政府为主导，但同时要适应市场。”殷大奎表示，政府不能做经济行为的主体和主导，但要做好市场经济秩序的管理者和维护人。医疗机构要实行“管办分离”，将医疗服务提供方与购买方分开。同时，继续加强公共卫生体系建设，加强农村卫生工作和稳固开展城市医疗卫生服务体系改革试点，并统筹城乡卫生发展，统筹区域间卫生发展，发挥中央和地方积极性。

　　国务院发展研究中心的专家A表示，改革医疗卫生体制需要坚持两个原则，一是优先确保所有人的基本健康需求，“优先满足少数人的需求不可取，完全均等化的服务也行不通，合理选择是优先确保所有人的基本需求，在此基础上，再尽可能满足更多人的更高需求”。二是合理选择医疗卫生服务的干预重点，“选择标准是有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康结果，选择重点是公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务以及适宜的技术，在整体制度安排上，保大病的思路行不通”。

　　面向全民的基本医疗保障制度是出路？

　　殷大奎认为，政府应该负责基本医疗服务，“生了病有人治”，他强调，这种基本医疗服务要有服务规范，保证效果，同时价格低廉。

　　刘远立也很同意这种观点。国际上对公平的医疗保障的共识，是要按需分配医疗服务，按能力大小筹集医疗资金，“最需要医疗服务的是低收入人群，他们的发病率高，但支付能力低，也是最需要得到帮助的”。他介绍，北美的经验就是先“雪中送炭”，美国的医疗保险首先关注的就是老年人、残疾人和穷人，墨西哥也是让低收入人群能够基本上免费获得医疗服务。

　　伦敦卫生及热带医学院院长AndyHaines则介绍了英国的“国家卫生体系”(NHS)。成立于1948年的英国国家卫生体系最初曾经遭到90%医生的反对，医生们都认为这个系统成立以后他们的收入会越来越少。但不到一年的时间却有90%的医生加入其中，现在的医生大部分都是NHS的拥护者。当时人们预言随着医疗技术的发展，医疗需求会不断下降，但事实是，随着医疗水平的提高，医疗需求反而会越来越增加。现在，NHS在英国广受欢迎，而且无论英国哪一个政党，如果想要上台，必须向公众展示出有NHS管理的策略和战略，否则不能当选。AndyHaines介绍，国家卫生体系为公众提供基本免费的治疗，而且是基于患者的临床需要，而不是患者的支付能力。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也建议中国考虑基本服务的全民覆盖，包括强制性的医疗保险，改善、扩大和整合当前的城镇、农村医疗保险以及医疗资金救助，重点要确保资源落后地区对卫生服务的可及性，以及建立贫困人群的安全网，同时，在“服务包”中纳入基本卫生服务，重点放在西部和贫困人群。

　　国务院发展研究中心的专家A也认为我国应构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度。一方面，在医疗服务体系建设方面，必须全面强化社区卫生服务，这样可以提高服务的可及性，实现预防为主和早期干预，提高投入绩效，可以解决80%的问题；另一方面，强化社区卫生服务是实现人人享有卫生保健的必要条件，但不是充分条件，因此必须建立确保基本目标的费用保障制度，一个可供选择的方案就是构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度，在公共卫生服务方面，确定项目免费提供，在基本医疗服务方面，则确定服务包，按近乎免费提供，以社区卫生服务机构为服务主体，一般性税收为资金来源，服务全体国民。

　　参会一官员透露，经过初步框算，每年1500亿~2000亿元的投入即可构建面向全民的基本医疗保障体系，“相当于GDP的1%~1.5%，国家财政收入的5%~7%，目前卫生总支出的1／4~1／3，在经济上是可行的，低投入照样可以获得很好的健康结果”。

　　不过，这位官员表示，面向全民的基本医疗保障体制需要综合配套改革支撑，包括合理选择初级卫生保健机构的组织与管理方式，合理确定服务内容、服务标准，合理实施资源整合，建立有效的基本药物采购供给体系、有效的服务质量监管和绩效评估体系以及有效的不同层级政府间责任分工机制。

　　同时，在非基本医疗领域，推进保险制度建设，以满足更多人的更高需求；完善二三级医疗服务体制，公益性机构和营利性机构并存，分别采取不同的管理方式；另外，还要完善药品体制。

　　而哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立则提出了一个新的建议，即“控制危险因素”。他表示，一旦患上慢性病，治疗成本十分昂贵，而多数慢性病是可以预防的。他建议，可以征收“不良行为税”，比如“吸烟附加税”、“喝酒附加税”，一方面改变公众的不良行为，预防疾病发生；另一方面，可以筹措资金用于公共卫生事业的研究和发展。

　　而国家劳动和社会保障部的一位官员则提出了自己对医疗保障体系框架的设想，即医疗保险应该包括三个部分，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为主体，再加上商业(补充)医疗保险和社会医疗救助两个部分，构成整个医疗保障的完整体系。

　　这位官员表示，由于我国快速城镇化、快速老龄化以及就业形式多样化，因此要求扩大医疗保险覆盖面的呼声越来越高，“我们站在构建和谐社会的新的历史起点，适应社会主义市场经济体制，将对所有居民作出医疗保障制度安排”。他透露，目前我国城镇职工基本医疗保险制度基本建立，新型农村合作医疗制度全面推行，社会医疗救助制度正在试点，但城镇居民医疗保障尚无制度安排。

　　他表示，我国城镇医疗保险的原则是坚持基本保障、坚持逐步推进、坚持统筹规划、坚持协调配套、坚持责任分担、坚持能力建设，其目标就是对所有城镇居民作出制度安排。他透露，这项制度将力争本届政府试点，通过试点，提出基本办法，然后力争下届政府推开，“由中央制定大政方针，地方分散决策”。