《永蔚独家访问》：对话卫生部长陈竺

　　新医改方案究竟有哪些亮点？未来三年中国政府会在哪些地方加大对医疗卫生事业的投入？这些举措又能为广大民众带来哪些实惠？《永蔚独家访问》对话卫生部长陈竺，请他解读医改新方案。陈竺透露，新医改方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。医改新方案有望在“两会”之后向社会公布。

　　公立医院的改革之难

　　永蔚：陈部长，前几天温总理在线上与网民交流的时候，他说医改最难的是公立医院的改革，那么改革难在什么地方？

　　陈竺：公立医院主要是如何体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的问题，所以公立医院成了国家在卫生领域方面很多矛盾和问题比较集中的一个领域，这是一方面的挑战。另外，公立医院的改革也需要公共财政大力的投入。第三，目前公立医院的改革路径、方向，特别是一些具体措施有待于探索。

　　体现公益性这一总的原则是毫无疑问的，但是实现途径却不容易。所以，这一次的医改从今年到2011年的五项近期工作重点，公立医院改革我们提了四点，我们相信通过3年的试点工作，我们会为今后的改革奠定一个很好的基础。

　　公立医院兼多职牵一发动全身

　　永蔚：从今年开始试点，试点的方向怎么选择呢？

　　陈竺：我想大方向就是要体现公益性，要扭转过于强调医院创收的倾向，让公立医院成为能为人民群众医治大病、重病和难病提供基本医疗服务的平台。同时，公立医院肩负着关系整个医改全局的重要任务，比方说，人才的培养，例如，一个医学院的学生毕业后，他必须要经过实践的锻炼、培训，我们称之为毕业以后的教育，包括住院医生、专科医生这些培训，而培训主要依托公立医院，特别是教学医院这个平台来进行的。此外，公立医院还要承担很多的医学科研的任务。所以说公立医院的使命是非常之重要的。

　　而且在一个区域，卫生事业的发展中，公立医院还要承担支持、带动基层医疗卫生机构的一个作用，它和我们城乡的基层医疗卫生机构应该形成良性互动，我们要逐渐建立社区和乡镇的医疗卫生机构的首诊制，疑难重症就转到大医院。反过来说，大医院确诊的已经建立了治疗方案的这些患者，需要进一步进行慢性病的管理，或者进行一些疾病的康复等等，这些病人可以从大医院再转回到社区卫生服务中心。所以这样一个良性互动当中，大医院起一种支撑和辐射作用。比如万名医师支援农村项目，就是大医院的医生要下去发挥作用。应该说大医院的改革在整个改革当中的确它具有一种核心的作用。

　　“五大手术”改革公立医院

　　永蔚：在配套方案中，关于公立医院的改革，有没有具体细化在哪些方面着手进行？

　　陈竺：从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。

　　第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。

　　第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适的，决策不是院长一个人决策，有一个，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。

　　第四，就是医院的内部管理，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。

　　最后，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性，其实结合国际上的先进经验，我们也做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。而了这套指南，不仅能避免随意性，提高质量，而且也能够提高效率。我们现在要把卫生经济学的概念要引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做比较好的事。

　　这套标准化的诊疗方案的制定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要请其它方面一起来做，将来能够逐步地实现按照病种付费。

　　永蔚：对于公立医院的改革试点，国家要投入多少呢？

　　陈竺：一方面我们会鼓励各地去积极探索，同时在国家层面也需要安排一些试点，我想国家层面组织的试点中央财政会给予支持。

　　“以药养医”退出舞台

　　永蔚：不让医院创收了，国家的投入就要加大，它的经费保障是不是完全要靠政府呢？

　　陈竺：实际上医院是需要收入的。现在我们医院的收入来自下面几个方面：一个是公共财政的投入，一个是社会对于诊疗活动的一种补偿，主要的是通过医疗保障制度，比如农村的新农合、城镇职工医保、居民基本医疗保障制度等等，此外，也包括个人支付的一部分。除此以外，就是以药补医的做法。医院需要收入，但是我们讲的就是坚持公益性也好，或者回归公益性也好，指的是不能把创收作为你的一个主要的理念，你的理念还是要治病救人，还是要为群众能够提供基本的服务，这是你的主要使命。

　　将来以药补医的政策要做重大的调整，就意味着来自于公共财政的投入就要增加。我们现在看到，实际上这几年公共财政投入是在增加的。另外一个就是我们的基本医疗保障体系也在快速地发展，现在我们的实施方案，近期的工作重点实施方案也提出一个今后三年里面“广覆盖”的目标，城乡居民基本医疗保障制度的覆盖要达到90%以上。这意味着什么呢？意味着对公立医院的补偿会明显增加。

　　永蔚：那么政府加大对医院的投入，医院减少了逐利冲动，另一方面医务人员的积极性如何调动？

　　陈竺：公立医院另外一个问题，就是怎么样发挥医务人员积极性的问题。我以为，要缓解人民群众看病就医问题，就一定要提升医务人员的积极性，提高医疗的质量和效率。未来我们可以做的事情很多，比如：医院内部的精细化管理，包括诊断治疗活动的规范化，如何通过提高效率、提高质量来进一步地缩短住院天数等等，其中潜力非常大。我认为，提升质量和效率与医院获得合理的经济效益并不矛盾，这就是公平和效益的统一，关键是管理。我觉得今后3年的试点当中，我们要对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等做非常积极的探索。

　　医生出诊费可能会有提高

　　永蔚：以药补医的体制要改革，医院由此造成了费用的减少和它的运转、维持怎么办？

　　陈竺：咱们现在是三个补偿的路径，公共财政投入，还有医疗活动的收入。我想，这方面来看，公共财政是需要加大投入的。另外，客观地讲，目前医疗卫生服务当中，技术服务的劳动价值在价格政策上，我觉得还没有合理地体现，所以在适当的时候，也要考虑这方面的调整。另外，也有药师管理费用等这方面的考虑。实际上，医生处方也是一种劳动和技术服务，所以这方面适当地有一些药师费的收取，我觉得也是合理的。但是这是一个非常复杂的问题，我想也是需要试点来进行探索的。

　　永蔚：技术服务费和药师费，是可以体现一个医生的价值，使他能够达到优劳优得吗？

　　陈竺：我觉得特别是技术服务费用，一些高难度的手术等等这些，肯定现在的价格是不太合理的，应该适当地调整，如何调整，在什么样的时期调整，都是需要具体研究的。

　　永蔚：药师费怎么合理地体现？

　　陈竺：现在提的药师费，就是处方要增加一点费用，我想也就是一个合理的水平吧。你要既对医院有所补偿，又不要对群众造成太大的负担，不要让医保那边难以偿付，这里面需要一个平衡。

　　政府投入成倍增加个人自付比例递减

　　永蔚：可是我们也注意到有一个数字，说目前国家一年的医疗费用是6700亿元，而未来三年如果投入8500亿元，平均到每一年大约三千亿元，这个费用对于缓解看病难、看病贵起多大的作用？

　　陈竺：实际上有一个测算，现在不只六千多亿，实际上前年就是一万一千多亿了，就是我们国家卫生的总的支出费用，是一万一千多亿了，估计去年会超过一万二千亿了，经过过去几年的努力，公共财政增加投入，实际上个人支出的比例已经从最高的时候的60%降到目前的百分之四十几了，社会的投入在增加，政府的投入也是一个比较明显的增加。所以今后三年如果每年政府再投入两千八百亿，它是增强，它是在原来基础上，原来政府已经投入，去年接近两千四百多亿，加上两千八百亿就会超过五千亿了，这样一个格局当中，相对而言个人付费的比重就会下降，我认为这个对于缓解人民群众看病贵的问题会起到非常显著的作用。

　　大病补偿高限达基本收入6倍

　　永蔚：刚才您也提到了三年基本医疗保障要覆盖90%的面，对老百姓来说他感觉到的直接实惠是什么？

　　陈竺：因为实际上明年按照实施方案的话，明年对新农合和城镇居民的基本医疗保障制度投入还要增加，我们讲应保尽保，现在我们认为一方面是扩面，另外一个就是提高水平，提高水平主要是指大病的补偿能力，大病补偿的封顶线会达到城乡居民收入的6倍，这样补偿率就可以大大提高。比方说新农合，到去年年底大病大概只能补偿百分之三十几，我想到明年应该可以提升到50%以上。

　　永蔚：未来公立医院改革中，我们的诊疗费能够用基本医疗保障来报销吗？

　　陈竺：是的，我刚才提到大病现在补偿的水平就是基本收入的6倍了，城镇居民去年的基本收入是人均一万三千七百多，乘六，就要超过九万了，像这样的水平就相当不错了，关键是基于这样一个承受能力，大医院能不能通过进一步地降低成本，尽可能采用基本药物和适宜技术，让人民群众基本医疗能够得到保障，这就是一种很高的要求了。

　　困难群体看病“双保险”

　　永蔚：在城市的居民，比如说一个重症患者，拿一种病来说，它的报销比例会有多少。

　　陈竺：以大家比较关心的儿童白血病，以这个为例的话，我们就要在大病统筹范畴里面，给予考虑，一方面建立补偿制度、保障制度，另外一方面通过合理的诊疗，要能够控制这个费用，主要强调基本药物和适宜技术的应用，这样使得儿童白血病这样的大病，也能够在我们现在基本医保的制度框架内，能够实现基本医疗服务。

　　永蔚：因为温总理帮助了白血病儿童，使大家引起了对这个问题的关注。对于困难群体治病的费用怎么来保障他？有没有考虑？

　　陈竺：考虑了，我们现在讲的基本保障制度，实际上还有一个补充的制度，补充的制度就是民政方面的大病救助，就是对困难群体提供的，我想一方面还是要依靠基本医疗保障制度的核心作用，另一方面充分地发挥我们的救助制度，还有社会公益性的那些资助的渠道吧，基金会等等这种方式，来实现我们的孩子的大病都能够得到一个基本的医疗。

　　基本药物制度筑起生命保障线

　　永蔚：说到国家要建立基本药物制度，对老百姓来说这部分的实惠是怎么体现的呢？

　　陈竺：第一，人民群众常见病的一些首选药物，就能够得到高质量的、足够数量的保障，而且能够实现公平享有，而且基本药物的报销比例会比较高，比其它的非基本药物报销比例要更高。

　　我经常举的一个例子，比方说我们把胰岛素也列到了基本药物目录里面去了，这就意味着我们国家上百万的需要胰岛素治疗的糖尿病病人，每一个人都能够公平地得到这样一个药物。实际上基本药物并不仅仅是对付那些小病的，一些重病比如：包括肿瘤、心血管疾病等等，很多重大疾病的药物都在这个目录里面。所以我想基本药物制度的建立，当然也包括不断调整的基本药物的目录，会给我们群众就医带来极大的实惠，而且基本药物在基层医疗卫生单位应该是全部配备，而且零差率地销售，15%的差价没有了。因而可以说既是高质量的，又相对来说价格是比较合理的药物保障体系。

　　让人人享受公共卫生服务的阳光

　　永蔚：基本公共卫生服务方面，我们的目标是逐步实现均等化，这意味着什么？

　　陈竺：在公共卫生服务方面，特别是基本公共卫生服务，我们现在提的目标是逐步实现均等化的服务。所以这里面就包括了经常性的服务，如个人健康档案的建立、预防接种、慢性病的管理、健康教育、健康促进等等。

　　另外还有公共卫生的若干重大专项，比方说像乙型肝炎的疫苗，15岁以下的人群全部接种，我们一定要把中国乙肝大锅的帽子扔掉。我们的重大疾病，艾滋病、结核病、血吸虫等等都有一些重大项目的安排。此外还有妇女和儿童的健康，农村的孕产妇住院分娩现在推向全国，这会极大地降低婴儿死亡率和孕产妇的死亡率，这样的重大项目是真正让人民群众得到实惠的。

　　打造稳固的县乡村医疗网

　　永蔚：我们知道，提升全民的医疗服务水平，农村看病困难更多，农村服务体系建设是怎么考虑的？

　　陈竺：为了做好这些基本医疗和公共卫生的服务，我们特别要强化或者叫完善基本医疗卫生服务机构体系的建设。在城市主要是社区卫生服务中心，在农村我们现在提的是县乡村三级的医疗卫生服务网络，所以实施方案当中，特别提到了县医院的建设，我觉得这是非常重要的，因为县医院是一个区域的医疗卫生服务中心，它是三级网络的一个龙头，龙头必须要强。与此同时，我们要加强中心乡镇卫生院的建设，也要完善村卫生室的建设，所以把这张网做得更强，龙头能真正发挥作用，网底做扎实。

　　我刚才讲的基本医疗和公共卫生服务，这个系统的能力就能够具备了。然后就是公立医院的改革，我想这次的改革应该是能够实现总理提出来的要求，就是人民群众要得实惠，医务人员要得到鼓舞，管理人员要能够弄明白。

　　培训住院医生提升基层医疗水平

　　永蔚：您谈到了基层医疗机构的建设，其实一直以来倡导大家，在城市小病到社区医院去看，在农村大家也到附近的诊所治疗，但实际上我们看到大医院还是人满为患。

　　陈竺：这几年的情况是这样的，社区服务中心它的诊疗量在明显地增加，但是与此同时大医院的门诊量也还在增加，我注意到实际上增加的幅度是社区卫生服务中心更大，但您讲的是对的，人民群众就医的习惯，大家还是比较认同大医院，主要是认为医生的水平高。

　　我想我们在加强硬件设施建设的同时，提升我们队伍的整体素质，特别是基层医疗卫生服务的素质是非常之重要的。我想对于已经有的人员，我们主要是要加强培训，同时，我们应该输入更多的新鲜血液，所以这一次的医改方案，在强调基层医疗卫生服务体系的完善当中，提出一个人才培养的目标，就是住院医生培训制度的建立，这个主要是要依靠我们的大医院、教学医院，培养更多的住院医生，而且住院医生主要不是为大医院本身培养，而是为社会培养。经过大概三年左右的住院医生的培养以后，大部分的这些人都能够到基层去，到社区去，到我们的县乡医疗卫生服务机构去。这样的话，人民群众就会更加有信任感，你的水平更高了。我想这是我们要特别加大力气做的一件工作。

　　建立健康档案避免重复检查

　　永蔚：2009年开始建立个人健康档案在全国铺开，这个是怎么样来实行的呢？

　　陈竺：这个和我们的促进基本公共卫生服务逐步均等化、完善基层医疗卫生服务体系的建设是联系在一起的，因为你需要信息平台来做这样一个事情，实际上在一些地方，现在已经进行了非常有意义的探索，比方说，在上海、浙江、福建的厦门，最近都有很好的进展。

　　通过基于网络的信息技术，为每个人建立一个健康档案的话，实际上就能够实现个体化程度上的健康管理，他的基本健康的这些资料，像儿童出生的情况、疫苗接种、中老年人慢性病的情况、大医院的就诊记录，以及诊断治疗的重要的记录，如CT、核磁、X线的检查、影像学的资料都可以建立在这个档案当中。这样他无论是在基层就医或者到大医院就医，医生马上就可以知道患者病史，避免了很多重复的医学检查，既提高了效率，也节省了患者支出。

　　8500亿元助推五项改革

　　永蔚：未来三年国家要投入8500亿元，这8500亿元资金怎么能够合理、有效地分配使用？

　　陈竺：实际上要结合五项近期工作的重点，有一块肯定要投入到基本医疗保障制度里面去，一方面要扩面，能够实现一个广覆盖这样一个目标，同时还要提升水平，这是需要巨额投资的，特别是我们城镇居民和新农合制度，实际上政府的投入是主要的，新农合里面占到了80%，所以这方面我觉得是非常重要的一个资金的投向。另外，完善基本医疗卫生服务体系建设，我们要把农村的县乡村三级医疗机构建立得更好。同时转变机制体制，能够让我们的队伍能够稳定，水平要不断提高，而且在配合国家基本药物在基层的实施的时候，一些新的政策的出台，比方说基本药物零差率的销售，就需要公共财政的投入，所以既要对硬件投入，又要在政策方面投入，更要对人有所投入。然后，基本卫生服务的均等化，无论是经常性项目还是重大专项，这都需要投入。

　　医改方案“两会”后公布于众

　　永蔚：部长，从目前的医改方案可以看出，所有的改革都需要政府来加大投入，那么未来三年政府要投入8500亿元，这个钱够不够用？

　　陈竺：应该说和近期5项改革工作重点进行测算的结果，就需要这样一笔资金，那么中央财政三千三百亿，作为一个增量，是白纸黑字写在那个地方的，我现在最担心的地方财政还要增加5200亿的投入，所以我觉得要我们下最大的决心，尽管现在应对金融危机等等，我们有各方面的困难，但是它实际上也是扩大内需，保民生，甚至于拉动产业发展的一个重要的机遇。我觉得我们要把挑战转化为一个机遇。

　　永蔚：所有的医改方案，让老百姓看到了希望，以后不会有看病难、看病贵的这种现象了，但落实的关键是什么？

　　陈竺：我认为就是政府责任的体现，人人享有基本医疗卫生这样一个制度，是一个公共产品，这个公共产品要靠政府来向全体人民提供。

　　永蔚：医改方案什么时候会公布于众呢？

　　陈竺：非常近期吧，“两会”一结束我想就会公布了。