保障当有接力
随着基本医保的“全覆盖”，对于绝大多数中国普通家庭来说，一般疾病已不再具有威胁性，老百姓期待的是完善大病保障。而对于贫困人群来说，民政医疗救助往往给他们在重病中带去生存的希望。记者调研发现，作为保障人民群众治疗的第一道网和最后一道防线，基本医保和民政医疗救助确实发挥了“保基本”和“兜底”的重要作用。但是，目前的保障体系仍需进一步完善。
医保报销难抵“大病来袭”
河南省郑州市二七区侯寨乡郭小寨村48岁的农民丁双成，被诊断患有食道鳞状上皮细胞癌。随后住进了郑州大学第一附属医院，并接受一次手术和五次化疗治疗。根据《二七区2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》，丁双成在省级三级医院可享受的补偿标准为：起付线为3500元，1万元以下部分合规费用按45%报销，超过1万元部分按60%报销。在电子信息系统上，丁双成的流水账记录显示，其手术花费69048元，每次化疗6000元至8000元不等，总医疗费用为104095元。基本医保累计赔付金额为34307元。最终测算下来，实际报销比为33%。
记者在江西、重庆、山西等地采访中发现，实际就医中报销比例往往大打折扣。以中国公益研究院大病患儿家庭为例测算，2014年基本医保的实际报销比例在20%至45%之间。这一保障水平，对普通患者而言，依然难抵大病来袭。
虽然2010年起我国逐步将一些重大疾病纳入重大疾病住院补偿，疾病种类从2种增加到22种。如对儿童白血病和儿童先天性心脏病救治，不设起付线，在三甲医院直接按70%比例报销，对贫困家庭医疗救助再报销20%，个人自付仅10%。但由于是针对特定病种报销，相对种类繁复的疾病来说，受益群体相对有限。
除此以外，院外处方、非医疗支出也让患者家庭“雪上加霜”。重病患者用药较为复杂，有的医院确实没有采购一些特殊药品。此外，不少地方规定，医院须将参合农民住院基本药物目录外药品费用控制在药品总费用的15%以内，超过部分将由定点医疗机构承担。为规避这些限制，医生被鼓励多开院外处方。而这些费用都需要患者自费。
对于大病家庭，一旦有人患病，需要专门有人照顾，非医疗支出也是一笔不小的花费。记者根据采访部分大病家庭测算，院外处方和非医疗支出在大病家庭总支出中，往往不低于总支出的三分之一。
民政医疗救助面临“悬崖效应”
为了解决困难群众的看病难，2003年我国开始在农村试点医疗救助制度，2005年开始在城市试点医疗救助制度。尤其随着2009年新一轮医疗体制改革的推进，资助困难群众参保参合，直接进行资金救助以及重特大疾病救助的力度进一步加大，医疗救助的“兜底”作用日益凸显，医疗救助与基本医疗、大病保险、慈善救助等共同构建了多层次医疗保障体系。
基层民政干部反映，虽然目前民政医疗救助总体上取得了较大成效，但庞大的低保边缘群体，尤其是因大病导致的支出型贫困群体被排除在救助体系之外，从而形成“悬崖效应”：呼救者濒临悬崖时无法施救，掉下悬崖后才能得到救助的境况，影响了医疗救助的科学性和合理性。
重庆市巫山县笃萍乡村民何义云8岁的女儿患有先天性脊椎变性病，治疗费用需要10多万元，由于不是低保户，基本医疗报销35%左右的总费用后，余下的只能自己承担。“我自己患有乙肝，外出打工没有单位愿意接收，主要收入来自种地和喂的两头猪，一年收入万把元左右。我找了当地民政部门，他们说我不是低保户，享受不到民政医疗救助，现在我女儿看病的钱全是借的，不知道以后拿什么来还。”何义云说。
重庆民政局社会救助处副处长黄玫表示，享受最低生活保障的标准是根据家庭收入情况划定的，由于教育、医疗、住房等支出差异加大，支出型贫困群体规模庞大，这部分群体并不在医疗救助的范围，面对他们的救助申请民政部门无能为力，只能等到他们“因病致贫”时，才能将其纳入保障范围，而这部分群体恰恰是极端个案的高发群体。
安徽省宿州市民政局低保科科长吴宁见证了很多家庭的无奈：这些家庭因不是低保户而得不到医疗救助，最终被大病压垮，最后不得不依靠低保维持生活。“民政医疗救助只能救低保，我们眼睁睁地看着很多低保边缘人群，因为一场大病‘掉下悬崖’。如果我们早伸出援手，他们就不会被大病压垮，生活就不会这么糟糕。”吴宁痛心地说。
“织密医保网，梯度救大病”
“基本医保不能只管头疼脑热，民政医疗救助也不能救穷不救急。”这是多地老百姓的共同心声。
中国公益研究院研究员柳永法表示，基本医保，已如一条滋润土地、调节气候的大河，发挥着保障亿万民众基本医疗权益的作用。当前基本医保面临的问题是进一步提高资金使用效率，提高筹资水平，充分挖掘其对重大疾病的保障潜力，将这张基本医保保障网织得更密更牢。
基层卫生和社保官员建议，在提高基本医保已有保障效率的同时，增设能够满足群众保大病需求的普惠性多档选择，从单纯基本医保内切“蛋糕”转向新增套餐，让群众“敢”看大病、“能”看大病，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
人社部医疗保险司副司长陈金甫提出，提高基本医保保障水平，需要建立稳定均衡的筹资分担机制，政府加大投入的同时，也应适度增加个人缴费比例。针对当前易产生极端个案的困难群体，民政部门基层干部建议，应实施精准救助，加大救助力度，破解群众看大病难题。
民政部社会救助司副司长刘喜堂介绍，目前全国70%的县医疗救助封顶线不足1万元，中西部地区甚至不足6000元，对于动辄几万元、几十万元的大病费用而言如杯水车薪，“兜底”的民政救助竟然只能“保基本”。他建议进一步提高乃至取消救助封顶线，对异地就诊者的报销比例适当上调，避免花费越多，报销比例越低的情况，切实减轻贫困群众看病负担。
民政部社会救助司医疗救助处处长张琳给记者算了一笔账：重特大疾病医疗救助方面，根据卫生部门确定所纳入病种的发生率和所需医疗费用，扣除大病保险能够报销的部分，按照医疗救助报销50%的比例，约需要367亿元。今年，国家实际拨付的医疗救助资金仅为140亿元，缺口较大。
“保障政策再完善，也难免出现极端个例，制度层面不好动，但可以通过应急性制度予以二次‘兜底’。”黄玫说，重庆从2011年开始，在市级层面建立应急医疗救助基金，截至目前救助了大病患者517人，花费资金1673万元，人均3.24万元，所救助的人员80%都不在原有政策范围内，取得了较好的社会效果。
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