大病保险统筹层次低不利风险均摊

　　需增强政策措施协同力度提质增效

　　在多个省市试点三年取得诸多突破的基础上，2015年7月起，我国全面实施城乡居民大病保险制度。记者在江西、青海、陕西、上海等地调研发现，通过基本医保制度和大病保险进行“两段式”保障叠加，大病保险制度有效缓解了群众因病致贫、因病返贫问题，而在此过程中引入商业保险机构经办则实现了花“小钱”治“大病”的目的，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。但业内人士同时也认为，目前，大病保险运行还面临诸多困境，需增强相关政策措施协同力度促大病保险提质增效。

　　“救命”托底保希望盘活“小钱”看“大病”

　　“过去小病拖大病扛，家里没有上万块的闲钱不敢去住院查一下病情。知道有了大病保险后，我看病心里才不慌了。”43岁的青海西宁市城北区九家湾村农民李洪秉近期再次入院复查，回忆起2014年初得知自己患了胰腺炎的心情，仍止不住唏嘘，“当时想，要是保住了命花穿了家底，全家以后生活都没了指望，这病还不如不治。”

　　因有大病保险“兜底”进行二次报销，李洪秉住院治疗一个月产生的36万元医疗费在基本医保报销10万元封顶的基础上，大病保险又报销20万元，占此次医疗费用的56.20%，基本医保和大病保险一共报付的比例达77.65%。

　　此案例只是群众受益于城乡居民大病保险制度的一个缩影。记者调研发现，在深化医改过程中，我国针对防止家庭灾难性支出的大病保障各项工作持续推进，各地在基本医保实现普遍报销标准约70%的基础上，对高于70%的费用再报销至少50%的合规支出，有效减轻了个人遭遇大病后家庭承担的经济负担。

　　国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年介绍，三年前，我国大病保险工作在多地试点，从试点到全面推开，已经分别有542个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿。

　　医疗费用“通胀”被遏制“一站式”服务享便利

　　记者调研发现，实行大病保险制度以来，商业保险与城乡居民基本医保相互补充，商业保险机构遏制医疗费用“通胀”作用明显。

　　江西省新农合实行县级统筹，商业保险参与新农合由各地结合实际具体探索。在几年运行中，商业保险机构较好解决了新农合骗保问题。据了解，保险公司派出驻院代表核查医保和医院系统，监控在院患者的诊疗情况，对不符合医保政策的临床诊疗行为及时制止，将不合理费用的发生处理在萌芽阶段，也化解了医疗风险。2011年至2015年，新余市各医院累计监控和沟通问题案件28.64万件，直接减少不合理医保基金支出4708.82万元，间接减少不合理医保基金支出7658多万元。

　　“保本微利”难实现信息共享有瓶颈

　　大病保险制度持续健康运行，需要医保管理系统与商保机构无缝对接提效率、也需要商保机构“保本微利”避风险，更需要政府部门、医院、商业保险机构之间畅通协作，但目前，这些难题仍然没有得到根本解决。

　　资金“锅”小难“盛”大病，统筹层次低不利风险均摊。记者采访了解到，上海市实行城乡居民大病保险以省级统筹为前提，经办的商业保险机构按照医保管理部门要求具体操作，每月可全额收到医保转出的赔付费用，商业保险机构没有垫付的压力。然而，这样的做法在大多数省市很难实现，当前全国各地医保多为市级统筹，有的地市甚至仅为县级统筹，统筹层次过低，不利于大病保险资金的调节，也不符合保险业经营风险分散的大数法则。

　　资金来源受限制，政府积极性直接影响制度实施效果。一些业内人士提出，实施大病保险不增加患者负担，就面临着一个“钱从哪里来”的问题。虽然已有鼓励地方政府购买大病保险服务的政策，但由于未明确经办服务费来源或难以及时支付保险机构提前赔付的资金，一些地方政府存在畏难情绪。

　　信息数据共享不全面，控费困难。部分地方政府主管部门基本不允许商业保险机构获取参保人员相关信息，实行“一站式”结算服务虽方便了患者却让保险人员“磨破了嘴跑断了腿”，一线保险人员难以介入医疗过程展开风险管控，很多情况下往往是基本医保资金控了费，而大病保险超额赔了钱。

　　基层卫生人员和业内人士建议，要在推动医保融合实现各地省级统筹的基础上，加强信息资源共享，积极推动基本医保系统与保险公司系统对接，通过完善地方政府购买医保服务的政策支持、给予保险公司适度发展空间、建立医院积极参与控费的补偿制度等办法，最终实现大病保险提质增效，让困难群体享受更多红利。记者 王大千 西宁报道