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医改关键不在钱 我国实力打造全民医保指日可待

www.zjol.com.cn  2006年03月15日 07:38:00  浙江在线新闻网站

  人们都在为医改“把脉”,比较集中地都把板子打在医生、医院的“屁股”上。这点中的,是“症状”还是“病根”?

  从一名老医生、老医政和医院管理者的角度,笔者想按照问题的内在逻辑,一层层地剥开治本的方子,算作是向决策者们进的“编外提案”吧。

  10%和90%:哪个更重要

  医疗服务系统在整个社会医疗保障体系中,地位、作用虽然重要,但也只占其一部分。他们是提供优质医疗服务,同时肩负降低成本、减少浪费的责任的机构。据专家按其现在运行的结果估计,搞好了能降低10%、最高15%左右的医疗总费用。但其余85%至90%的医疗总费用,仍然需要全社会支付。若要再降低,那就可能另付代价了。

  这就是说,把主要精力、目标、措施放在这10%至15%的问题上,而对那90%左右的大部却关注和考虑得不充分,似乎有些本末倒置。

  再说,中国医院从宏观体系架构到微观运行机制,在管理上我们是要思路有思路,要理念有理念,要理论有理论、要经验有经验、要标准有标准。只要大政方针正确,不“逼良为娼”,中国的医生、医院定会成为全世界最好的。

  理由如下:世界卫生组织关于“人人享有初级卫生保健”,并作为全世界的基本卫生准则运行到上个世纪末(不过到那时我们己经丢弃了)的《阿拉木图宣言》,其主要精髓的原型就来自中国;城、乡三级医疗预防保健网的建设、划区、分级、分工医疗制度、以医院为中心扩大预防(如每所医院都开展地段保健、指导基层)、医院的分级管理和医院评审制度;医务人员在重大防病救灾和抗击SARS中的出色表现等等,都是明证。

  其次,我国卫生总投入较低与“看病贵”的反差,折射出真正的“病根”是:社会医疗保障制度不完善——

  疾病风险没有分摊给社会大多数成员。在抵御“疾病”的问题上没有实行“一人有难大家帮”的机制。而且,单纯或主要采取一味压低医疗和医药费用的办法,意味着将要以牺牲服务水平、医学科技进步、民族医药发展为沉重代价,值得商榷和深思。

  以2003年为例:我国当年卫生总费用为6595亿元人民币,占GDP的5.6%,今年初国家对经济统计进行调整后,则占5%多点。其中用于医疗的总费用(除医学教育、科研、预防、管理费用外)按80%的比例粗算,为5276亿元人民币;以13亿人口计,年人均医疗费用为405.846元人民币。这个数字,在国际社会中算是很低的了。

  而有粗估数字表明,在全世界卫生总花费用中,我国的只占2%,而我国的13亿人口,却占全世界人口的22%。至于其他国家,尤其发达国家,卫生总费用占GDP的比例都比我国的高,如英国、日本是8%,加拿大10%,美国近15%。

  “全民医保”指日可待

  我国实行“全民医保”根治“看病贵”,应立为指日可待的目标。之所以这么说,还得用数字说话:

  还以2003年为例,全社会用在医疗卫生上的花费,己经支付了GDP的约5%——6595亿元,年人均医疗费是408.465元。这表明我们已经具备了支付这么多费用的能力,也是今后发展的基础或建立“全民基本医疗保险”(以下简称“全民医保”)的前提。

  这笔按总额、按人均或按千人口计算的极低的费用,所提供的医疗服务保证到了何种程度?可以说,在医疗服务的高技术领域,外国发达国家有什么我们就有什么,而且还超过了他们,我国医生的临床经验和技术水平毫不逊色。所差的,主要是常规设施、环境的人性化等方面。同时,覆盖面不足,特别是农村。

  就是说,我们用人均400多元的花费,达到了一些国家数千美金才能做到的事。主要原因在于,中国的医生、护士等人员的成本极低,与欧美等发达国家差距悬殊。

  需要指出的是:“全民或社会医疗保险”,与全民免费医疗,不是一个概念,不可以完全画等号。说中国搞“全民医保”,就是让政府拿钱给全民免费医疗,那是根本不可能的。而以此臆造困难,来捆绑自己的手脚,更是大可不必。全民免费医疗是政府用税收支付国民的医疗费用,不过是全民医疗保险的一种形式而已。而以政府出面,依法规定,自政府、单位、企业或雇主到每个社会成员,都各自出一点资金,正是建立(包括医疗保险在内的)社会保障制度的经典原则和做法。

  我认为,在中国启动、建立“全民医保”绝不是理想或空想,而是时机己经成熟。因为,我国经济发展的现状和潜力已经到了“我能”的程度——

  如GDP已到13.65万亿元、财政收入逾3万亿元、民间存款达16万亿元;建立健全社会保障制度和医疗保险制度在全世界已经形成大势。

  可参照的是:德国最早于1883年俾斯麦宰相执政之时,英国1911年,美国1936年,日本1938年,法国1956年,加拿大1947年,越南1992年……近百年来,160多个国家都先后建立了不同形式的社会保障和医疗保险制度。此外,中国的台湾省1993年也建立了“全民健保”。

  其实,我国也已有相当基础——1951年政务院就颁布了“中华人民共和国劳动保险条例”并有了“劳保医疗”和“公费医疗”。50年至100年前就能建起全民医疗保险的国家,他们当时的GDP情况总不会比我国现在还好吧?

  可见,21世纪的当今,在中国要不要提出“全民医保”的目标,不是钱的问题,而是是否真抓实干的问题。

  必须改变掏百姓腰包的思路

  “全民医保”的钱,其实已经在握。说到底,医疗改革,就是要把给老百姓看病必须花费的钱,从不同的“存钱”之处筹集到手,管好用好,而且还要依法形成良性运行机制。这是改革的重中之重。为此,首先得从理论、政策、手段上,改变那种“迫使医院和医生从老百姓兜里直接掏钱”的思路和做法。

  路子对头了,钱从哪里来?算一算就知道了——

  1、政府拨款。2003年各级政府拨款占卫生总费用17.2%,按其中80%用于医疗,已达907.472亿元;加上实施农村新型合作医疗制度,中央和地方两级政府按全国9亿农民人均30元计,再增270亿元,总计1177.472亿元。

  如前述,我国国民经济GDP和国家财政收入都已经翻了几番,己经具备了以此为基数,以后适度增长的能力。建议以中央和地方政府卫生事业费为基础,建立中央和各地方两级“政府医疗扶助基金”,用于以下方面“兜底”:特困人群医疗费用全部救助;对确有困难支付不起医疗费用人群的部分补贴;对路倒等无主病人救治欠费的减免等等。

  用于农村合作医疗部分的政府资金,亦可以纳入该基金,单开户口,独立管理。两者结合起来使用。

  2、继续扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面,使基本医疗保险的支付比例由现在的27.3%上升到30%或更多,与将要建立的“全民医保”衔接起来。

  3、坚持实行合理的自费医疗。结合实际并参照国外的做法,享受全民医疗保险的个人,大致承担20%左右的医疗费,应该是人们可以承受又能抑制过度利用服务的程度。当然,对自费有难度的人,要动用政府的和社会的救济、扶助机制或基金。此举恰能显示出政府的作用,其政治意义重大。

  4、以医院为主体的医疗服务提供机构,在整个医疗保险体系中,充当消耗卫生资源的角色,故而总体规模、设备引进,必须依法进行规划并加控制,争取节约10%至15%的医疗总费用。

  这要求,总体架构及运行要合理,要构建以社区卫生服务为基础、合理利用二三级医院,实行分级、双向转诊、分层次和有序的诊疗体系。内部运行机制要适当借鉴市场机制,发掘内涵,提高效率,降低成本。

  5、政府主导、全社会努力,再筹集10%至26%(匡算一下就是527.6亿元至1371亿元人民币之间的)资金。这部分资金看似尚无着落,实际上将大有出处,而且正是医改的着力点。但需要政府主导,拿出政策—

  充分吸纳社会闲散资金。允许发行医疗扶助有奖彩票,为医疗救助筹集资金。现在已有体彩、福彩、足彩发行,证明可行、有利。

  医药合一,把医药企业和医疗卫生服务统筹归卫生部管理,在总体即国家级水平上实行“以药补医”的战略。这是自新中国建立以来,我国就实行且起到了支持我国卫生事业健康发展的历史性作用,这也显示了中国卫生事业适应国情的特色之一。

  医院自身直接或间接筹集资金,助一把力。医院管理体制创新,医院集团经过法定程序,利用自身的业绩,进入国际、国内资本市场,发行股票、债券、融资券等等直接筹资。医院还可通过银行进行间接筹资。建议论证国家成立商业性“卫生发展银行”的必要性和可行性。

  减免所谓营利性民营医院税收,由行业团体出面组织他们建立公益性“民营医院医疗救助基金”……

  此外,吸纳社会资本向卫生事业的公益性投入,为民营资本进入医疗这一公共领域提供巨大空间。但这不属于为“全民医保”直接筹集资金的问题。民营资本引进公共领域,在国际上已不是新鲜事,具有依法进行的“游戏规则”。

  要双管齐下,在建立“全民医保”的同时,大力、充分发展各种形式、不同层次的商业性或补充医疗保险(医疗机构办的不同形式的会员制特需服务也包括在内)。实行全民医疗保险后,每个公民都可享受到基本医疗服务。但在服务上有较特殊要求者,如高档的查体、住高间单人病房、选择自费医疗项目、自选医院、医生等等,就以另购的商业性补充性医疗保险支付之。

  当所匡算的我国医疗总费用,在政府主导下,各部分(包括政府的预算拨款17.2%至20%、社会支付27.3%至30%、个人负担的20%、医院应节约至少10%至15%、其余的15%至26%,均制定出政策并落实后,就是我国“全民基本医疗保险”实现之日。

  于宗河

  1964年起进入中国医学科学院北京协和医院,任住院医师、总值班医师、主治医师;1984年2月调至卫生部医政司,一直从事医政管理和医院管理工作,曾任该司司长。1998年以来,相继任中华医院管理学会副会长、民营医院分会会长、卫生部医院管理研究所名誉所长、《医院报》总编辑。于宗河

来源: 中国青年报 作者: 于宗河 编辑: 杨晓燕
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