上海医改“松江模式”变总量控制为区域定额管理

　　11月23日，卫生部部长高强在《人民日报》撰文指出：医疗卫生服务不同于其他公共服务，医疗卫生消费不是患者自主消费，而是医生指导消费。这决定了政府必须发挥主导作用，加强卫生立法、发展规划、经费投入、监督管理等方面职能，维护广大人民群众利益，而不能靠市场机制自发调节

　　在文章中，高强部长还提出了建立“以大病统筹为主的城市居民医疗保险”，映射了中国医改的新动向

　　上海市松江区变医保经费总量控制为区域定额管理，并以此为抓手推出“四控一提高”的医改模式，似乎更能吻合高强部长所提出的“政府必须发挥主导作用”的精神

　　在上海市松江泗泾钢材市场做生意的福建老板程丽蓉，因乳房肿块到松江区中心医院就诊。

　　让她没有想到的是，她上午进院，下午就进行了手术，前后只用了一天的时间，而且治疗费用也仅用了1159元钱。相较于以前，程丽蓉节省了10多天时间，医疗费用也便宜了2000多元。

　　程丽蓉这次手术之所以能够又快又便宜，应该归功于去年10月松江区推行的以“三医(医疗、医保和医药)联动”综合改革。

　　自去年10月起，松江、长宁两区成为上海市“三医联动”医改的两个试点区，松江实行综合改革，长宁推行医疗改革。

　　在上海市医保经费放权的前提下，松江大力推行收支两条线和双向转诊机制，居民治病的经济负担明显减轻，社区居民对卫生服务的利用程度也有所提高。医改成效似已初现端倪。

　　据统计，今年1～9月，松江区公立医疗机构完成门急诊量193.12万人次，同比增长8.04%；门急诊均次费用122.15元，同比下降5.37%；平均住院床日费用217.59元，同比下降4.6%。

　　作为松江区“三医联动”综合改革的试点，松江区中心医院率先在郊区医院开设出日间手术中心，对一些小手术病人实行上午进院、下午开刀，减少病人因等待手术而多支付的住院费用。

　　上海松江区区长孙建平告诉《第一财经日报》，“三医联动”的关键在于政府责任回归，从管理群众回归到服务群众。在孙建平看来，此次医改之所以能够取得成效，关键在于医疗、医药和医保三方互动，尤其是改变了以往脱离医保推进医疗、医药改革旧模式。

　　关键：政府埋单

　　解决百姓看病难、看病贵的矛盾，政府责无旁贷。孙建平认为，政府责任到位的前提是区、镇两级财政必须到位，由政府出钱购买公共服务，完善公立医疗机构补偿机制。而这一切得以实施又得归功于上海市医保经费全面放开的医改新政。

　　自去年10月以来，松江区从区财政拨出5000万元推动“三医联动”改革。今年，社区卫生预防保健经费从2005年的每万人口30万元增加到40万元，每万人口运行成本补贴经费50万元。

　　松江区中心医院日间手术中心主任孔庆健告诉记者，日间手术中心开出3个月来，已诊治病人200多个，病人平均住院天数从9.54天减少到1.63天，总费用也大幅减少，市民就医真正得到了实惠。

　　孙建平说，按照公共财政和分级财政体制的要求，试行社区卫生服务中心和区级医疗机构不同的收支管理模式。对预防保健等公共卫生服务、符合区域卫生规划的基本建设和大型设备购置由区、镇两级财政投入；区级医疗机构的基本人员经费、基本运行经费以及人才引进与培养经费由区财政给予补偿；社区卫生服务机构的预防保健经费和运行成本由镇级财政予以补偿。

　　按照上海现行医改方案，在区域卫生资源的合理规划、优化布局、基本配置上，基本确保卫生事业支出与同级财政支出增长幅度同步。

　　路径：变总量控制为区域定额

　　去年10月以来，松江取消医保经费总量控制指标，实行医保费用区域定额管理。同时，改变医保经费支付办法。由原来的“后付制”改为“预付制”，由原来的“被动支付”改为“主动支付”。

　　在过去实行各个医院医保费用总量控制的情况下，这种总量控制的结果是每年医保费用以两位数的幅度增长；而公共医疗服务因总量难以监控，这造成市民享受的医疗却得不到相应的增长。松江区卫生局局长张真诚告诉记者，每到年底，由于指标已经用完，一些医院从经济原因考虑控制甚至不肯为病人开药，尤其是一些贵重的药品。

　　实行区域定额后，医保费用的划分主要根据病人流向，合理确定医疗机构医保基金预付额度，使医保经费与医疗机构提供的服务量相匹配。与此同时，辅之以“四控一提高”的考核指标体系(控制门急诊均次费用、控制平均住院床日费用、控制平均住院天数、控制复诊率，提高工作效率)，提高公共医疗服务水平。

　　医保定点医疗机构在满足上述各项指标要求的情况下，予以足额拨付医保经费，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗给予相应处罚。

　　随着“四控一提高”考核指标体系的建立，使医务人员个人收入基本保持稳定并呈现合理增长，医疗卫生队伍也基本趋于稳定。

　　据了解，实行“四控一提高”考核之后，松江医保支付增长率从原来的19%下降至5.23%，全区门诊总费用减少2903万元。

　　效果：医院功能“转型”

　　在政府主导下，全额财政拨款，各项收入全额上缴，实行收支两条线和全面预算管理，医疗机构趋利的路径被彻底切断。职工个人收入与医院、科室的业务收入“双脱钩”，遏制了医生开“大处方”、“大检查”的趋利行为。

　　根据区级医院和社区卫生服务中心的职能定位，以提高“患者满意度”和“医务人员工作积极性”为核心，建立医务人员科学合理的绩效考核机制。孙建平介绍，在新的绩效考核中，50%为工作效率，30%为社会效益和群众满意度，20%兼顾质量和成本，与此同时，收入分配适当向关键岗位、医务人员和全科团队倾斜。

　　黎明(化名)是松江区浦南医院的一名医生，原来的收入主要靠门诊费、诊疗费、药品回扣和村集体经济有限的补贴。他告诉记者，为了维持生计，他也曾做过违背职业道德的事情，热衷于拿回扣、搞创收。但是，即使这样，每个月的收入也只在600元左右。现在，乡村医生报酬与工作绩效考核挂钩，收入由原来靠“三费”(门诊费、诊疗费、药品回扣)和村集体经济补贴转变为由区、镇、村三级负责，每月收入可达1000多元，并形成逐年稳定增长机制。

　　松江区卫生局局长张真诚告诉记者，“三医联动”改革前，卫生系统的运营费用，主要来源是药品回扣、医疗收入、财政补贴。为“弥补经费不足”，不少医院将经济指标层层分解，院长、科室主任、医生一门心思都在打着“经济效益”的小算盘，“大处方、大检查”比比皆是，病人怨声载道，主管部门也无能为力。

　　区公立医疗机构管理中心成立后，政府加强了对公立医疗机构的成本控制、运行指导、管理和考核，通过监管和引导，使热衷于“大检查、大处方”的医院不赚反亏，诚实守信医院获利。这样，院长、科室主任、医生从繁重的经济指标压力下解脱出来，医务人员的主要精力投入到医疗服务和社区卫生服务中。

　　展望：全市推广？

　　10月26日，上海市卫生局局长陈志荣在上海市十二届人大常委会第三十一次会议上透露，社区卫生服务综合改革试点今年内将推广到浦东、闵行、卢湾、徐汇、静安、宝山、黄浦、嘉定等8个区，明年进一步在全市推开。届时，上海市社区卫生和农村医疗一系列新的惠民措施将逐一落实。

　　上海市松江区医院管理中心主任陈杰向记者透露，目前松江“四控一提高”的医改模式已被送至复旦大学评审，结果将于明年年初出来。有关人士推测，一旦评审通过，松江医改的做法有可能在全市全面推广。“松江‘三医联动’综合改革在上海乃至全国都是独创的，也是‘三医联动’改革的方向。改革是相当成功的。”上海社科院教授陆道生高度评价了此次松江医革方案。在他看来，松江近一年的改革证明，改革的焦点就是政府职能的转变与回归，才能促使“三医联动”落实到实处，老百姓得到实惠。

　　不过，另有部分人士对此提出了自己的担心。一位曾在松江区政府部门工作过的人士告诉记者，鉴于上海市各区县的财政状况，每年支付一定的费用用于弥补公共医疗并没有多大的压力，但是，医保区统筹与现实医疗成本(含医疗机构利润)间的差距也是一个不容忽视的问题。(来源：第一财经日报茅佩云)