4月4日，国务院决定启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，广覆盖的“全民医保”时代即将到来。在中国“全民医保”到底需要多少钱？政府、居民各应承担哪些责任和义务，未来的改革应以什么为目标？国家医疗卫生体制改革专家关志强阐述了自己的观点。

　　 关志强是劳动和社会保障部社会保障研究所医疗保险室主任。2002年以来，他一直关注中国医疗卫生问题，去年以来参与了国家的医疗卫生体制改革问题讨论和政策制定。

　　 经济观察报：4月4日，国务院决定启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，目的是什么？为什么要实行大病统筹呢？

　　 关志强：基本医疗保险试点根本目的是为了降低居民因疾病而产生的风险，因为目前我国医疗卫生费用个人承担风险较大。目前，我国医疗卫生总费用的60%左右，由居民个人承担。其中，城市居民40%左右的人没有任何医疗保障，有保障的人也要承担30%到50%的医疗费用；农村居民80%左右没有任何保障，这样造成居民抗击疾病风险能力很低。我们通过对190多个国家情况分析看出，政府通过公共筹资、实行医疗保险方式，能有效降低疾病引发的家庭经济风险。从医学科学的角度看无法区别小病和大病，其实这个问题是大风险和小风险的问题。大病、小病是个关于风险的概念，所以由疾病而引发的经济风险、社会风险以及健康和生命的损失是可以衡量的。

　　 经济观察报：这次城镇居民基本医疗保险制度的核心是“保基本、低水平起步”，为什么不是全包下来呢？听说新的试点方案要取消个人账户，为什么？

　　 关志强：必须正视我国还是一个发展中国家，人均1700美元的经济能力是非常有限的，这一基本国情决定了我们只能“保基本、低水平起步”，而不是像有些人主张的由政府全包下来。目前，我国政府责任更多是通过公共筹资机制的建立，使更多的人获得保障，我们主张医疗保障投入是一个渐进过程，建立起机制之后，随着经济社会发展和不断调整，保障水平可以不断调整和提高的。建立个人账户有一个历史过程，是转制过程中的一个技术问题，当时大的疾病风险要通过统筹基金解决，所以才设立了个人账户。但从实施这段时间看，个人账户造成资源使用效率下降。从预防风险角度看效果不是很理想，所以在新的制度上要淡化个人账户问题，更多强调的是建立统筹基金来决定报销范围。

　　 经济观察报：目前，中国医疗卫生体制改革正在进入一个关键阶段，您怎样看待当前的医疗卫生问题？

　　 关志强：我认为目前中国医疗卫生事业发展主要面临着四方面问题，即疾病防治体系失灵、资源使用效率下降、个人和社会医疗风险增加、资源配置和利用存在严重问题。具体地说，疾病防治体系失灵是指我国城乡居民患病率仍然呈上升趋势，目前我国年患病人次为50亿人次，比1993年增加了7亿多人次。然而城乡居民对卫生服务利用率却在下降，调查显示我国目前48.9%的患者患病后未就诊，该住院而没住院的有29.6%，这反映出我国疾病防治体系面临危机；对于资源使用效率问题，在上个世纪90年代后呈现出城市大型医院扩张，基层卫生机构趋向萎缩局面，我国乡镇卫生所现在病床使用率不到35%，与卫生部要求的80%以上有差距。个人和社会医疗风险增加表现为个人和家庭因病而破产非常普遍，因病致贫、返贫已经成为贫困的重要原因；资源配置和利用的问题主要体现在卫生资源集中在城市，农村相对缺乏，大量资源被投在疾病治疗，疾病预防康复资源严重短缺，造成城乡之间医疗服务差距，重治轻防严重，影响了居民服务利用水平。

　　 经济观察报：有人曾提出造成像您说的目前医疗卫生问题，也就是“看病贵”、“看病难”主要原因是市场化的结果，是这样吗？

　　 关志强：原因很复杂，不能简单地归罪于市场化。我还没有看到市场化的基本原则在医疗服务领域的充分体现，比如医生的医院所有制就是与市场化规则不相符的。我认为造成“看病贵”、“看病难”原因应从宏观和微观两个层面分析。宏观层面表现为资源分配不均衡，政府在资源配置和使用过程中缺乏长期制度安排；微观层面存在着没有建立起促进医疗行业改革与良性发展的筹资机制，医院为了生存开始逐利，造成医院公益性和经营管理方式之间分裂。

　　 经济观察报：医院公益性受到破坏，政府资源缺乏长期资源配置安排，您认为怎样改变和协调这些问题呢？您认为未来的医疗卫生改革，突破的关键点在哪里？

　　 关志强：我认为制度建设必须基于一定的理论基础和遵循一定的思维逻辑。疾病风险可以引发经济风险、社会风险、甚至政治风险。所以说医疗制度的建立不但要解决看病问题，而且要保持经济和社会、政治稳定，使国家发展具有可持续性。任何一项改革在确定怎么改、朝哪个方向改时，首先需要明确改革的目的，明确为谁而改。我认为人健康是医疗卫生体制改革的终极目标，而是否能够保证公平、效率、质量和可及性的协调统一，是衡量改革的标准，坚持公平、效率、质量和可及，就会实现制度发展的可持续性。改革的关键应以筹资模式转变为突破口，通过转变筹资模式，加大公共投入，使政府财政和社会保险以及其他保障方式承担疾病风险主要责任，个人承担部分责任，以此提高应对疾病风险的能力。

　　 经济观察报：政府在改革中，更应扮演怎样的角色？

　　 关志强：政府是规制者、支付者和服务提供者。我们强调政府责任，主张政府通过制度安排，建立公共筹资机制，解决居民看病问题。但公共筹资不完全等于财政支付，而是一方面包括政府财政预算支出，另一方面是通过制度建设让社会成员共同承担风险，这就是我们通常所说的保险制度。政府在完成公共筹资之后，要更多地运用市场机制，通过扶持和发展第三方支付机制，纠正医疗服务的信息不对称，改善疾病风险的不确定性，控制疾病的外部性。我们建议政府通过鼓励购买服务的方式，在保证公平的基础上，提高资源使用效率，运用公共支出管理理念，促进医疗卫生服务在资源配置方面实现公平和效率的统一。

　　 经济观察报：购买服务方式来实现公平和效率统一，那么购买服务把资金给供方医院，还是给需方病人好呢？

　　 关志强：给供方还是需方一直有争论。我说了改革的目的是让居民健康，所以要投资健康，而不是投资疾病，更不是投资治疗疾病过程。也就是说，更应关注一个地区人群最终身体能否更健康，我们更关注的是投资的健康结果。因此，购买服务要有绩效考核体系来配套，没有绩效考核作为支撑，购买服务就成为无的放矢。我个人认为从实现公平、效率、质量和可及性的角度看，采取“全民医疗保险”可以避免很多利益冲突。也就是说为城乡居民购买医疗保险，由保险机构代表参保人规避疾病风险。国内外的经验表明通过公共筹资、发展第三方支付力量，带来的医疗服务行为和需方消费行为的改变效果非常明显。几年前，我到吉林调研，当时医疗保险支出不到医院总收入的10%，医院对于保险机构的要求不以为然。现在，随着医疗保险金在医院总收入中比重的提高，医院已经开始明白公共支出对医院收入影响，必须对公共支出负责任，给予重视。我认为医疗保险制度安排可以使政府作为支付者的作用得到落实，使公共支出成为可能，使得服务和筹资建立起制约的关系，使供方垄断状况能在一定程度上得到缓解。

　　 经济观察报：您的意思是公共卫生费用全部由政府承担，疾病风险由政府组织的社会保险主要承担是吗？那么，是否现实？这里政府每年得需要多大投资？个人要花多少钱？

　　 关志强：政府应承担公共卫生投入的责任。如果我们把医疗教育、科研和基础设施建设等列入政府支出的话，以人均50元测算，全国应是650亿就能实现公共卫生全民覆盖。这里公共服务应以政府采购方式为主，有利于提高资金使用效率。我们一直建议社会保险应该由政府财政和个人共同承担，估计每年只要政府财政拿出2030亿，用于贫困人口参加医疗保险和为老百姓建立大额保险基金，其他人通过缴费参加医疗保险，中国就可以建立起覆盖全民的保险制度。（张沉 来源：经济观察报）

　　 卫生部长高强：中国目前还无法实现“全民医保”

　　 全国政协委员、卫生部部长高强3月4日在参加全国政协十届五次会议小组讨论后回答记者提问时指出，我国要逐步建立不同形式、不同层次的医疗保障制度，实现医疗保障制度覆盖全国城乡居民的目标。

　　 他说，目前还难以实行城乡统一的“全民医保”制度。由于地区之间、城乡之间的经济发展水平不同，城乡居民之间的收入水平差距也比较大，现在城镇职工医疗保险筹资水平每人每年平均已达到１１００元，而参加新型农村合作医疗的农民每人每年平均仅有５０元。随着经济的发展，这些差距会逐步缩小，但要有一个过程。当前的“全民医保”还只能通过多种形式来实现。

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