2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发[2006]5号）正式发布，强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把农民工医疗保险问题摆在了突出位置。随后，劳动和社会保障部印发了相关《实施意见》，明确提出“争取2008年底将与城镇用人单位建立劳动关系的农民工基本纳入医疗保险”的目标，这也标志着农民工医疗保障工作进入了具体推进阶段。

　　 不过，在实际推进过程中，因为农民工独特的身份与就业特点，使得这项工作依然面临许多问题，大多数农民工依然处于无保障的状态，对此必须采取相应对策。

　　 农民工医保推进面临四大难题

　　 农民工医疗保险推进中面临的问题主要有：首先，农民工既不同于城镇居民，又有别于农村居民，参加医疗保险处于两难境地。1998年我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，实行社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇所有用人单位和职工，城镇灵活就业人员也可以参加基本医疗保险。而在我国农村，则正在建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度。农民工若参加城镇职工社会医疗保险有许多制约因素，而参加以大病统筹为主的新型农村合作医疗保险制度又与其务工现状相背离，致使他们中的大多数处于无保障的状态。

　　 第二，现行的医疗保险制度与农民工的特点不相适应。一方面，当前我国医疗制度主要是针对城镇固定工设计的，并要求养老、工伤、失业和生育等几大险种“捆绑”参保。农民工普遍年轻、少病、流动性强、失业再就业转换快，加上工资低，对一些险种要求不迫切，不同群体之间的需求差异也很大，导致部分人宁愿企业增加少量工资也不参保。另一方面，医疗保险门槛高、负担重。现行医疗保险缴费标准的起点多以职工月平均工资的比例为标准，而职工平均工资的统计口径不合理，尚不能完全代表全体劳动者的收入水平。有资料显示，超过70%的农民工实际工资达不到最低缴费基数。过高的缴费标准既加重了农民工和企业的负担，又影响了农民工和企业参加社会保险的积极性。

　　 第三，法律对农民工医疗保障权利的保护也不到位。1999年国务院颁布的《失业保险条理》规定，失业主体仅限于城镇企事业单位职工，农民合同制工人连续工作满1年后失去工作的，只由社会保险经办机构支付一次性生活补助，不能享受城镇职工的失业保险待遇。我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有的社会福利立法基本上停留在民政福利，仅关注老年人、残疾人、孤儿和弃婴。劳动法除了在第76条作了宣言性规定外，尚无法律法规对农民工的社会福利予以规范或者将农民工劳动福利纳入调整城镇原有职工福利体系。

　　 第四，我国现行医疗保障制度尚不能在区域和城乡之间实现有效对接。近年来,不少地方开始尝试将农民工医疗保障就地纳入城市社保体系。如山东省于2006年5月18日正式出台《关于解决农民工医疗保障问题的意见》规定，全省城镇用人单位都要按当地规定为雇用的农民工办理医保，参保登记保险费由用人单位缴纳。但是这种地区性的政策无法满足农民工流动性的需求，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。另外，各个城市为农民工提供的医疗保险存在诸多差异，政府管理的漏洞与制度本身的不合理也使这一本来保障农民工权利的制度难以实施。

　　 统筹解决农民工“看不起病”问题

　　 如何建立覆盖农民工的医疗保险体系，不仅是个制度构建问题，也是关注民生的政治问题，必须采取相应的对策。

　　 坚持“低标准，广覆盖，可转移”的原则，制定灵活的参保缴费标准。农民工社会医疗保险体系建设，应既要考虑今后留在城镇的人员与城镇职工社会医疗保险制度接轨，又要考虑返回农村务农的人员与农村合作医疗制度衔接，还要考虑流动到其它城镇的人员医疗保险基金的转移，在此基础上解决现实的农民工医疗保险问题。对于具有较为稳定职业的与用人单位签订了较长期限劳动合同的农民工，按所在地职工缴费标准参保，享受所在地城镇职工基本医疗保险待遇；对于已与用人单位签订了劳动合同但收入较低的农民工，按“缴费低标准、支付低水平”的方式参保，参保费用由用人单位与参保人按一定的比例分担，实行社会统筹和个人帐户相结合，待遇支付标准与连续缴费年限挂钩，实现与当地职工基本医疗保险制度接轨；对于流动性较大的农民工，社保部门可根据其具体的劳动合同关系建立大病统筹基金，由用人单位和个人按一定的比例缴纳，门诊基本医疗费用由本人自理，在一定限额之上的住院医疗费用，由统筹基金和参保人按一定比例分担；对于有条件的地区，可直接采取用人单位缴纳基本医疗保险费的办法，农民工个人不缴费也不建立个人帐户，只建立统筹基金和大额医疗费用补助资金，不计缴费年限，缴费当期享受相关待遇，农民工与用人单位脱离劳动关系后，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工也不再享受医疗保险待遇。

　　 提高统筹的范围和层次，完善医疗保障政策。扩大新型农村合作医疗覆盖面，解决好合作医疗只能在本地看病或异地就医报销难、比例低的问题。农民工的医疗服务委托打工地“合管办”或医疗保险经办机构进行管理，费用由原籍按当地政策报销，确保农民工正常享受合作医疗待遇。探索为农民工定做跟踪服务的医保政策。农民工群体的身份较为模糊，但随时可能转换身份，政府应保证他们及时享受到不同的医保政策。农民工被用人单位转为劳动合同制职工的，可转为按基本医疗保险参保；年老后在城镇居住，取得城镇居民户口的，按城镇居民医疗保险办法参保；回到农村的则按农村合作医疗享受医疗保险。设立农民工医疗救助基金，防止因病返贫。尽管农民工务工的收入比单纯在家种田高些，但依然无力抵挡疾病带来的经济风险。有资料显示，湖北省打工经济每年带动10多万人脱贫，但是全省每年又有30％以上的脱贫人口因病返贫。政府出资设立农民工医疗救助基金，解决农民工因患重大疾病返贫的问题已显得十分必要。

　　 协调配合，形成合力，同步推进医疗保障制度改革。农民工广泛分布在国民经济各领域和各行业，农民工工作涉及政治、经济、社会管理的各个方面，解决农民工医疗保障问题必须加强各有关部门之间的协调配合和相应政策规定的跟进。同时，医疗卫生和药品流通体制改革相对滞后，影响了医疗保障制度改革的进程。医疗费用居高不下，农民工参保后自付部分也难以承受，一旦生病，就面临吃饭还是吃药的两难选择。因此，应促进医疗卫生、药品流通体制和医疗保障制度改革同步推进，从源头上解决农民工“看不起病”的问题。（河北省邯郸市医保中心办公室副主任 张秀娟）