就在社会各界日益关注医疗卫生体制变革之际，江苏北部最贫困的宿迁市，原本悄然进行的医疗卫生体制改革引发了全国性的争论。宿迁这个江苏省扶贫重点地区成为全国舆论关注焦点。无独有偶，在宿迁改革以后，无锡市与省会南京市也开始进行医疗卫生体制的改革，并采取了完全不同的模式，从而在一个行政区域内，针对同一个问题，形成三个不同的改革路径。

　　一个十分明显的问题是：在同一个行政区域内为什么会有完全不同的改革模式？各个模式所基于的经济与社会基础是什么？三个模式是否会殊途同归？

　　2007年1月-2月，东南大学产业经济研究中心的《转轨时期医疗卫生体制改革模式比较研究——以江苏省宿迁市、无锡市和南京市为例》课题组分别到宿迁市、无锡市和南京市有关医院、管理部门进行了深入调研。

　　宿迁：被迫的“市场化”医改

　　宿迁的医疗卫生体制改革是在本世纪初开始悄然进行的，改革者最初也没有想到会引起如此之大的争论。实际上，他们与当年安徽的土地承包制有着相同的出发点，就是没有办法维持现状而进行的被迫改革。

　　宿迁医改进行最早也最具代表性的是沭阳，套用现在流行的说法，“是市场化改革力度最大、成效最突出”。截至目前，沭阳所有的医疗机构全部民营化或者说私有化了，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能以及举办公共卫生机构外，基本退出医疗领域。简言之，就是在沭阳已不再有所谓“公立”医院，所有的医疗服务都是“私立”医院提供的。这样彻底的“民营化”，在全国不是绝无仅有恐怕也是极为罕见的，因此，引起争议也最多。

　　人们从各个方面进行了描述和评价，有趣的是，引用的事实和数据大体相同，可得出的结论却相去甚远。“好得很”和“糟得很”两种截然相反的观点，使宿迁的医改变得扑朔迷离，不仅外界难辨真伪，当地政府和当事人为避免成为争论焦点也选择回避。

　　“穷则思变”的被迫医改

　　宿迁为什么要推进医改？宿迁的医改为什么会选择彻底“私有化”的改革方向而不是其他？要回答这个问题，必须回顾2000年3月沭阳开始推进医疗体制改革之前的情形。

　　可以说，到2000年，宿迁特别是沭阳的医疗服务系统已经陷入瘫痪，几乎无法承担起为当地百姓提供基本医疗和公共卫生服务的职能。

　　当时沭阳医疗卫生系统的现状可以用“三缺”来概括，即医院缺钱、百姓缺医、政府缺位。

　　医院缺钱缺到什么程度？据沭阳县卫生局的一位领导回忆，当时沭阳38个乡镇卫生院，9个是负资产，8个仅有1万～10万元资产，7个在10万～30万元之间；房屋全是上世纪50年代的，大部分已是危房；由于缺少投入，设备十分陈旧落后，当时全县没有一台彩色B超，大多数X光机成了一堆废铁。由于缺钱，全县仅有1/3的医院可以发得出档案工资；1/3能发到30%～50%；还有1/3仅能发出10%～30%的档案工资——几十块钱。即使是县人民医院的主治医生，一个月工资也不到1000元；由于缺钱，医护人员纷纷流失，留下的人也难以安心工作；由于缺钱，人才流失、设备落后、服务水平低下，使得医院在百姓心中失去信誉，小病在家熬着，大病跑到外地去看，病人的流失又使医院失去收入来源，运行更加雪上加霜。有的医院整天空空荡荡，既没有医生也没有病人，一天收入竟然只有3.5元，还是卖药所得。医生没事做和老百姓看病难并存。

　　从政府“缺位”看，本来医疗卫生事业应以政府投入为主。可作为江苏第一人口大县的沭阳， 1996年以前在人均GDP和人均财政收入方面一直是全省倒数第一。县财政收入连给公务员和教师发工资都远远不够，对医疗卫生根本无法投入，到1998年以后就“一分钱也没有了”。手中没有米，唤鸡都不来。由于卫生局没有钱，事权和人权也大大削弱了，行业管理名存实亡；缺人缺钱的医院院长都没人愿意干，干部任免权力也不那么吸引人了。倒是离退休职工拿不到工资就到卫生局闹，卫生局成了民政局、劳动局，局领导天天疲于奔命，忙着救火，“全县医疗卫生系统处于破产和恶性循环境地”。

　　仇和是1996年出任沭阳县委书记的。当时的沭阳矛盾错综复杂，亟待解决的问题千头万绪，需要用钱的地方数不胜数。老百姓看病难、看病贵的呼声，医疗卫生系统积重难返的困境他很清楚，但他不可能也没能力像苏南一些发达地区那样由政府基本包下来，因为他没有钱。他只是敏锐地意识到解决沭阳看病难、看病贵的问题只能走改革之路，但具体怎么走，他也没有什么灵丹妙计。当卫生局向他汇报时，他说了一句话，“医疗是产业”；提了一个要求，“你们必须改革” 。 所以，沭阳的医疗体制改革从某种意义上讲是被逼出来的。

　　钱进来、人出去的对策

　　沭阳医改要解决的主要问题，一是医疗卫生系统的生存和发展问题，关键是投入不足；二是调动医院和医卫人员积极性问题，关键是收入太低和包袱过重；三是解决老百姓看病难问题，关键是扩大供给，提高医疗卫生服务水平。

　　对这三个问题，沭阳人选择的改革路径和对策是：

　　通过政府放松医疗市场的进入管制，引入外来资本和人才，解决医疗资源的投入不足问题。通过管办分离，使政府不再直接管理医院，可以集中精力搞好公共卫生和宏观管理，回归自己本来的角色，推动大卫生事业发展。

　　通过公立医院改制，使医院一方面可以通过体制机制创新，调动管理者和医护人员的积极性；另一方面也可以减轻医院的负担(主要是离退休职工和冗员)，轻装上阵，更好地参与市场竞争。

　　通过鼓励创办更多的民营医院和引入新的医疗资源，增加供给，引入竞争，提升沭阳医疗服务水平，解决老百姓看病难问题；通过扩大医保特别是广大农村医保范围，严格价格监管，加强医德医风建设，缓解老百姓看病贵的压力。

　　这三方面的改革归结起来其实是两个大问题，一个是“钱从哪里来”，一个是“人往哪里去”，与中国的国企改革及许许多多改革遇到的问题几乎一样。沭阳医改过程中遇到的困难、阻力、压力及曲折难以计数，但他们最终闯过来了。这其中，领导者的决心、执行者的智慧和群众的响应配合，可以说缺一不可。

　　不完美的医改

　　对于沭阳医改的效果，可以有两个最基本的评价标准:一是与改革前相比，医疗卫生事业是发展了还是停滞了？是进步了还是退步了？二是与改革前相比，群众看病难、看病贵的问题是解决或者缓解了，还是愈发严重了？

　　显然，凡是到过宿迁，凡是做过实地调查，凡是亲自听过当地官员、医院院长、医生及老百姓述说的人，对此都应做出积极评价。尽管改革只是初步的，还有很多困难和反复，尽管还有许多问题未得到很好解决；但与改革前相比，医疗卫生事业有了很大发展，老百姓看病难的问题得到有效缓解。即使对宿迁医改持否定态度的人，恐怕也不能无视这些最基本的事实。

　　宿迁医改带来的变化是巨大的，宿迁医疗事业的发展和给老百姓带来的实惠也是实实在在的。但宿迁的医改远不是完美的，它刚刚起步，仍在探索发展之中。它通过市场化改革，很大程度上缓解了“看病难”问题，但“看病贵”问题并未根本解决。坦率地说，由于“看病贵”涉及到的因素更复杂(除了价格、服务外，还与患者的经济能力、个人感受有关)，不是简单的市场化或者什么化可以解决的。我们曾经问那位沭阳卫生局的领导：“如何评价沭阳的医改，如果可能的话，你现在最希望做的一件事是什么？”他在充分肯定沭阳医改的同时，说了一句意味深长的话，“如果可能的话，我最想在沭阳再办一所公立医院……”他是仇和主政时，推动沭阳医院民营化的主将。