医师“第二执业点”上海破冰
4月初，新医改方案公布后，“养和堂药业连锁高桥中医坐堂诊所”掀起盖头，上海首批“第二执业点”医师问世。
“试点还局限在中医系统，而且目前只允许医师在两个执业点注册”，浦东新区社发局的人士表示，上海的尝试仅仅是个开始，距离新医改方案提出的“探索注册医师多点执业”，还有很长的路要走。
中医坐堂诊所与医保体系如何衔接，如何对第二执业点的医师进行日常管理，如何防止“坐堂医”与医药公司之间的“猫腻”，一系列的问题都在考验改革者的智慧。
“坐堂医”重现
浦东今次“试点”，在时间上与新医改方案出台巧合，成为探索注册医师多点执业的起步。
4月22日，蔡同德药品连锁公司总经理裘树德带队，直奔设在浦东高桥镇的上海首个中医“坐堂医”诊所。上海浦东新区社发局将把这一模式推广到8家连锁药业公司的10家门店。“蔡同德”也已递交了申请。
浦东是全国药品零售企业设中医坐堂诊所的试点之一。卫生部自2007年11月启动这一工作，目前已在全国48个地区展开。
2001年底，主管部门下令严禁在药品零售企业内以“坐堂医”、“义诊”等名义开展非法医疗活动，使“坐堂医”这一传统角色退出历史舞台。
此次重启试点，国家中医药管理局出台了相应的规范：申办的药品零售企业必须有独立的中药饮片营业区，面积不得少于50平方米，饮片数量不得少于400种；必须设有独立隔开的诊室，诊室数量最多不超过2个；聘请的中医从业人员必须在医疗、预防、保健机构中连续从事中医临床工作5年以上。
目前上海的连锁药店中，只有“童涵春”有自己的中医师。浦东今次“试点”，在时间上与新医改方案出台巧合，成为探索注册医师多点执业的起步。高桥诊所聘请的“坐堂医”汪文娟是上海中医药大学硕士生导师，黄浦区中心医院注册医师。她每周三上午在此坐诊半天，限额20个。
“最好提前一周预约”，养和堂高桥店的营业员说，由于病人很多，汪文娟常常超时工作，有时一个上午要接诊25个病人。
在药店看病
早上8时30分，浦东新区高桥镇慈善街养和堂药店的2楼已经热闹非凡，20多个病人在排队等候。
诊堂内，汪文娟医生轻装上阵：诊疗器材相对较少，除了血压器外，仅剩诊脉所需的护垫。记者算了一下时间，每个病人都能得到20分钟的诊疗。
因为初诊病人多，首次试诊延长了30多分钟，即便如此，还有五六个病人没有轮到。为了能在下周再次复诊，许多病人诊疗完毕后，都迫不及待地预约了下周的门诊名额。
首次上阵的汪文娟医生也感觉到了在药店看病和医院的不同。“坐堂医有优势也有缺憾。”汪文娟坦言，优势在于药店可根据医生的不同处方进行专业操作。以白术这一药材为例，根据病人不同状况，可能需要生的或炒的不同加工方式，而炒白术又分为米炒和麸皮炒两类，诸如这些特殊的加工，都是在一般医院中无法满足的。
然而，由于药店无法提供医院可提供的各项配套检查，无疑也增加了对部分病患的确诊难度，医生不得不建议部分病人前往医院进行检查。
“第二执业点”初探
医师的来源成为问题，同时，如何协调医师与其“第一执业点”医院的关系是个挑战。
上海市对医师注册的规定是，只要取得执业医师资格即可，此次浦东要求“第二点执业”的“坐堂医”必须具有中级以上临床职称。汪的教授职称属于教学序列，两者不相衔接。
经过协商，有关方面认可“教授”这一高级教学职称等同于高级临床职称，汪文娟才得以顺利注册。
“医师的来源是个问题”，裘树德担忧：如何协调与其“第一执业点”医院的关系是个挑战。
根据上海市《关于进一步加强本市医师外出行医管理的指导意见》(沪卫医政[2007]124号文)，医师外出行医应当经所注册医疗机构同意。
该文件规定，所有外出行医的医师与注册医疗机构、注册医疗机构与医师外出行医的聘用机构需分别签订协议，明确各自的责任、权利、义务和医疗纠纷处理办法，并确定工作性质、工作任务、工作时间、工作地点等具体事项。
国家没有明确中医“坐堂医”是否要经过就职医院的同意。对于首批试点，相关部门倾向于不征求供职医院意见。但一位区级中医院的人士认为，这一步不可少，“主要是为了明确责任”。
正是考虑到上述问题，浦东新区规定，中医“坐堂医”的申请主体是连锁医药经营公司，由公司来选择医师，医师不能自己申报第二执业点。
多点执业为何好事多磨？
允许注册医生多点执业，是新医改的一大亮点。在此之前，到外院行医在医疗界其实也不少，只不过他们的称呼不一，或叫“顾问”、或叫“指导”。
一位不愿透露姓名的业内人士指出，注册医师多点执业将使很多医生目前“偷偷摸摸”的在外出诊变得名正言顺。但浦东这一破冰之举，好事多磨，难在哪里？为何勇敢跨出第一步的医生又不愿公开身份？这背后，除了医生要突破传统的有色眼光外，还需要跨越不少体制障碍。
-难点一：
多点执业与现行规定不符
现行《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》规定，医生只能定点注册行医，除特殊情况外，院外开诊属于违法。众多专家担心，多点执业与现行规定不符，国家政策也许会掣肘医师多点执业的推行。
上海交大附属儿童医院院长陈方指出，应完善医师多点执业的体系，促进医师多点执业的立法，修改现有法律法规，制订相应的许可制度，为医师人才流动提供法律依据和保障，用法律的手段确定医师人才流动方式，以及可能出现的争议问题。
-难点二：
如何限制医生为私利四处揽活？
好医生会否“荒了自己的地，去种别人的田”？市民张先生认为，多点执业应该明确规定，只有取得主治医生以上资格的大夫才能够被各医院聘用。而驻院医生则不能游走于各医院。主治医生资格以上的大夫一旦被医院聘用，要与医院签订合同，明确责任和义务。
“多点执业必须先征得原单位的同意。”仁济医院院长范关荣指出，医生毕竟不是自由职业者，不是社会人，因此，医生在第二点执业前，必须要先向原医院进行申请。医院对该医生的能力、资质、工作状态进行综合评估，明确医生在这家医院的行医时间是否能得到保证，其在医院工作期间是否尽心尽力等都应该成为能否多点执业的重要依据。惟有如此，才能最大程度避免医生单纯追求经济利益而四处揽活。
-难点三：
第二点执业出现医疗事故怎么办？
“看完病，医生走了，在‘第二点执业’中出现医疗纠纷怎么办？”多点执业后，作为大医院管理者必须时刻考虑医院的治疗质量问题且有可能增加的医疗成本，其中还包括医疗事故。众多医院管理者认为，一旦出现医疗事故，责任不好确认。算医生的？算医生所在医院的？还是算在聘请医生的药店头上？
以往坊间对“医生走穴”存在较大争议，最关键的就是发生医疗事故后在患者索赔、责任认定方面极易造成混乱和纠纷。对此业内人士提醒，第二点执业必须通过签订合同、规范管理、避免纠纷。“以往的‘走穴’是医生和一些医院偷偷摸摸进行的，一旦发生事故，没有规范的管理和明确的合同，就会造成各种纠纷。但如果医生与医院签订明确的合同，比如在医院上4天班，在药店上1天班，在两边拿相应的工资，那么一切权责都可以认定得很清楚了。” (据《新闻晨报》)
诊堂里的“缺席者”
想分担老百姓看病的烦恼，但害怕被当作“走穴”。如何处理好本职工作，如何跨过医院这道槛，他的处理方法会成为很多医生的样板。
养和堂药店是4月15日试行开诊的，不过最终现身的坐堂医只有中医药大学汪文娟教授，另一位坐堂医的神秘面纱依然没有揭开。
记者从侧面了解到，这位专家虽已拿到了第二点执业的执照，但让他最难以承受的是，他害怕被戴上“走穴”的帽子和来自各方的压力。
上海养和堂药业连锁经营有限公司副总经理夏蔚峰告诉记者，药店仍有部分关于“医生坐堂”的手续尚在办理，然而，近一周来，已有近百个病人慕名而来。目前的试点义诊就是为了那些较为迫切的病患特别开设的，为此药店在试运行过程中全部采取预约制。
“估计下月起，医师将可进入正式坐堂诊疗程序，同时也会开始收取部分费用。”不过，试运行过程中，将由汪文娟医生一人坐堂，而另一位坐堂医专家则不会露面。对此药店的解释是，虽然申请了两张“第二点执业”的执照，不过按照规定，坐堂医同一诊室不能同时有两位医生坐堂。
事实上，神秘医师缺席的真正原因是，由于社会对首批坐堂医极为关注，原本就顾虑重重的神秘坐堂医如今压力更大。他曾经对朋友说，当初答应在药店执业是希望分担老百姓看病的烦恼，但是，他很害怕别人给他戴上“走穴”的帽子，认为他是为了钱才在外面执业。
“现在大家很关注他如何处理好本职工作，如何跨过医院这道槛，关注他会如何处理第二点执业出现的医疗事故。”业内人士透露，这位医生似乎成为了众医生今后的样板。
在高桥诊所的门口，张贴了中医坐堂诊所的收费标准。其中专家门诊的挂号费分为三档：主治中医师20元，副主任中医师50元，主任中医师80元；诊疗费暂不收取。夏蔚峰表示，这个标准从未执行，现在这里看病都是免费的。
中医坐堂诊所与医保体系如何衔接，如何对第二执业点的医师进行日常管理，如何防止“坐堂医”与医药公司之间的“猫腻”，一系列的问题都在考验改革者的智慧。
(《浙江日报》综合《21世纪经济报道》、《新闻晨报》等报道)
