徐宝宝死亡后的48小时里究竟发生了什么事情？

　　前面我们了解了南京徐宝宝事件的来龙去脉。这起事件令人愤慨，但随后在事件调查过程中的戏剧性转变又令人疑惑，为什么同样一起医疗事件，南京市卫生局却在48小时内拿出了完全不同的调查结论？

　　事情还要从10日公布的第一次调查结果说起。面对大家的强烈质疑，11月11日，南京市卫生部门决定再次成立一个由第三方参与的联合调查组继续调查，联合调查组由14人组成，其中4名是主管部门工作人员、5名中央省市媒体记者、一位网民代表、一名计算机专家、两名省级综合性医院医疗专家、一名人民调解委员会成员。这个第三方联合调查组到底是如何调查取证并形成最终调查结果的呢？一起来了解一下。

　　江苏人民广播电台南京记者站站长、联合调查组成员朱荣康：“小组成立以后就分成两个组，第一个就是技术组，第二个就是责任组。”

　　在南京，记者见到了江苏人民广播电台南京记者站站长朱荣康，被分在责任组的朱荣康和南京市卫生局纪委书记丁海洋等一起，从11月11日下午两点一直谈到12日凌晨两点半。朱荣康告诉记者，其中谈话时间最长的就是值班医生毛晓珺，直到谈话进行了两个多小时以后，他才承认自己玩过网络游戏。

　　朱荣康：“最后两个多小时以后，他说我玩过游戏，我下的围棋，下了两盘，我说你一盘多长时间？他说一盘大概半个多小时，那么两盘就一个多小时，时间在7点多钟。”

　　在谈话的过程中，毛晓珺也承认，他在第一次接受调查时否认了自己玩游戏的事实，因为当时就想快点让事情过去。而就在责任组取得了突破的同时，技术组的发现也证实了毛晓珺的说法。

　　西祠胡同零距离论坛版主、联合调查组成员周桂华：“我们发现有三个网页，一个是QQ的，还有一个就是QQ网站，还有一个是什么，就是广告的页面，总共就是三个。”

　　作为本次调查组唯一的一位网名代表，西祠胡同零距离论坛版主周桂华参与了技术组的调查工作。他告诉记者，11日晚，调查组的一名电脑专家用国家保密部门对上网记录进行检查的软件，恢复了被删除的上网记录，通过这款软件搜索到的上网记录和IE缓存里记录是一致的。

　　周桂华：“大概经过了有三个小时，三个小时时间还原以后，就是发现还原之前，跟还原之后，这个3号晚上，当天呢，就没有做任何的修改。”

　　而从上网记录可以看到，毛晓珺在3日下午当班时，开机时间是17：37，关机时间是4日凌晨1：03，4日早上7：50电脑又开机。而在3日17：38，打开了D盘下的QQ游戏可执行文件，激发了一个动画链接，可能是其在登录QQ用户端时激发的广告动画。3日23：41，有一个QQ游戏的认证文件。说明从当天傍晚5点38分到夜里11时41分，QQ游戏是一直开着挂在网上的。

　　与此同时，技术组的成员在调看11月4日的监控录像后，也清楚地看到了宝宝母亲三次下跪的镜头。

　　周桂华：“当看到那个小孩，小孩母亲嘛，在那个电视上，就是下跪的，那个镜头的时候，我非常的感动，也是非常的就是气愤。”

　　周桂华告诉记者，这三次下跪的时间分别在4日早晨5时59分40秒、6时03分和6时06分，这完全推翻了南京市儿童医院公布的第一次调查结果。而联合调查组成员、扬子晚报记者刘大颖告诉记者，整个调查过程中让他感受最强烈就是关于下跪求医生事实的确认过程。因为无论通过技术手段还是调查当事医生本人，都是很容易确认事实真相的，但是医院根本没有这样做，再一次证明了第一次调查的草率。

　　扬子晚报记者、联合调查组成员刘大颖：“对李旭下跪的这个情节，后来问到李旭的时候，李旭承认了这么个细节，那就是，这就是就是说院方他调查的太草率了，这并不是李旭之前，第一次她否认了，她并不否认，因为院方确实也没问她这个事。”

　　而在这一次的联合调查中，徐定金和妻子分别和调查组成员进行了谈话。也正是在和他们沟通中，调查组成员发现有两个细节特别引人关注，也暴露了整个诊疗体系存在严重缺陷。在这份宝宝的“长期医嘱单”上写着“一级护理”。所谓“一级护理”，就是要求护士或者医生每30分钟巡视一次。但徐定金表示，整个晚上，即便测量体温，都是他们自己到护士台去取送温度计。而另一个细节是宝宝的“临时医嘱单”，从这份临时医嘱单上看到，从11月3号下午4点到第二天凌晨5：56分，期间近9个小时的时间，宝宝的“临时医嘱单”上没有任何医嘱记录。

　　朱荣康：“其实我们下午开始患儿的父母谈完话以后，第一个找的医生，就是第一个接诊的，63岁的徐主任，他是一个老专家，这个患儿徐宝宝进来以后第一个就是他接诊，他接诊以后当场就写了要住院治疗要内科会诊，事后第二天早，他说这个宝宝走了，他都感到很惊讶，他说就我们儿童医院的医疗水平，小孩不应该走，他一直到我们谈话的时候，他都连连说他不相信。”

　　徐宝宝事件给我们带来了哪些启示？

　　连第一个接诊徐宝宝的医生都不敢相信，这个孩子最终竟然死在了医院。而在事件随后的进程中，又出现了一个又一个让人难以置信的情况。在一家著名的儿童医院里，发生了这么多令人不可思议的事情，给我们带来了怎样的拷问？

　　我想我们不仅需要反思和追究某些医护人员和医疗机构的职业道德、职业操守，也应该反思我们的医疗事故鉴定制度。事情虽然暂时画上了句号，但怎么把这个可能关系到每个人切身权益的制度至于公众监督的目光之下？我们来看看徐宝宝事件给我们带来了哪些启示。

　　江苏圣典律师事务所律师、代理人耿延：“应该说到目前为止在我做律师生涯的当中，不仅仅是医患纠纷，在各类案件当中个这个案子都是处理最快的。”

　　在江苏省圣典律师事务所，记者见到患儿家属指定代理律师耿延。按照法律规定，他向南京市儿童医院开出了一份赔偿清单：丧葬费和死亡赔偿金39万，精神抚慰金12万，共计索赔额51万元。耿延告诉记者，目前双方已经签署了调解协议，而关于赔偿款的商定，双方仅用了四五分钟的时间。

　　耿延：“我想引用一下，我们在调解的过程，人民调解委员会调解员的那句话，他说他也做医患纠纷调解这么多年了，多则一两年两三年，最快的也就好几个月，正常五六次能解决他就很欣慰了。”

　　对于能够如此快速的解决问题，耿延认为，联合调查组的工作功不可没。这个做法首先突破了目前传统的医疗事故鉴定在用人方面存在的缺陷。

　　耿延：“这个医院出了事情由那个医院来鉴定，那么下一次反过来也一样，他们那个医院出事情的时候，由这个医院的医生来鉴定，那么彼此之间他们不可能没有厉害关系。”

　　除此之外，在手段方面也有着重大创新。目前的医疗事故鉴定，医学专家都只看病历，他们不会去到医疗事故现场，不会考虑事故是否与当事医生玩游戏有关这样的事实；更为关键的是，在事故鉴定中起重要作用的病历完全是医生所写，因此在事故的判定中，病人处于相当弱势的地位。

　　耿延：“目前的医疗事故鉴定手段太单一了，他就是由专家看病例，最关键的问题是，这个病例全部是由当时医生自己写的，事实上也很多是可以补写的，我们知道封存病例能在两三天封存已经是比较快捷了，而医生当天晚上就可以把病例赶出来。”

　　而这次的第三方联合调查组不仅调查了当事双方，还通过调看电脑、监控等手段还原现场，做到了以前医疗事故鉴定机构做不了的事情，得出的结果势必更加客观、真实，也推动了整个进程超乎想象的顺利。

　　耿延：“事实上今天上午还有我其他的当事人给我打电话，他就问耿律师为什么我的事情不能这样解决，为什么我们的案件不能这么快解决，我们不要求这么快的解决，我们能不能够有可能也由独立的第三方来调查。”

　　记者：“很多人通过这次事件都在想，能不能把三方调查常规化？”

　　耿延：“但是目前医患纠纷当中，像这样的事情，很难出现第二次，也许第二次我不敢说，但是它很难经常出现，就在独立调查小组这个问题上，很难规范化，制度化，从而使它成为一种常规。”

　　记者：“你们觉得难在哪儿？”

　　耿延：“确确实实第一成本确实过高，这个不是很现实，我们司法界也都讨论过这个问题，如果说每出一个医患纠纷，那么我们就从社会上招募公开人士进行调查，这个不现实，(但是)我们可以成立一个类似的审查委员会，由他来审核，社会上出现了一个疑难的问题，他的影响也很大，如果不介入的话，会很冤，社会影响也不好，也影响我们的和谐，然后由他们触发这样一个程序，从而开展这个调查委员会的工作。”

　　半小时观察：南京市儿童医院为何敢于撒谎？

　　徐宝宝的夭亡无疑让人痛心，但更让我们关注的是对这一事件的两次调查。现在已经认定：在第一次调查中值班医生隐瞒事实真相，南京市儿童医院调查手段简单、调查深度不够、调查结果不实。我们看到，第一次调查是被投诉的医院自己查的，发布调查结果的江苏省卫生厅和南京市卫生局都没参与调查，而调查组也只调查了当事医生，并没找家属核实。当自己调查自己或者老子查儿子的时候，难免要保护自己的利益，掩盖自己的过失与责任，南京市儿童医院敢于使出这样的调查结果，并不奇怪。

　　如果这种事件仅仅发生一次，也许还可以把它看成是偶然事件。但事实上这样的事情已经多次发生了，“正龙拍虎”、“躲猫猫”等许许多多的事件调查都已经重复上演这相似的一幕。前不久的上海“钓鱼执法”事件，第一次调查叫“老子调查儿子”，结果说取证恰当，没有“钓鱼”，引发了公众的强烈质疑，随后第三方联合调查组重新调查，确认“钓鱼执法”属实，取证不当。

　　事实证明，对于公共事件的调查，应该形成一个客观的第三方调查制度，因为缺少独立的取证过程，忽视调查工作的程序正义，放弃赋有法定监督权力的外部监督，就有可能让真相被掩盖，让公众利益被侵犯。不仅是医疗责任鉴定，任何面对公众利益的事件，都应该撇开利益相关者参与事件调查，争取尽可能公平公正的调查结果，让公众的利益得到保障。