新华网台北10月7日电(记者 孟娜)台湾卫生主管部门日前在其网站上公布了台大医院艾滋器捐事件调查报告，并表示为了精进器官捐赠与移植制度，将全面检讨器官劝募医院、器官移植医院、器官移植医师申请资格，并订定合宜的退场机制。

　　这份报告认为，台大医院艾滋器捐事件发生原因包括人为失误与医院内部操作系统缺失两大方面。

　　为避免类似的事件再次发生，台湾卫生主管部门已要求医院尽快改善缺失，并责成医院采取以下措施：立即改善器官捐赠者检验报告的讯息沟通标准作业程序；建立并且落实器官捐赠、移植的标准作业流程，同时拟定教育训练计划及内控查核机制；建立并且有效落实重大检验异常结果或危急值警示通报作业；应将各种项目计划之功能性小组，全部纳入医院行政管理系统，并应律定督导及负责人员层级等。

　　报告指出，为降低人为因素的风险，医院必须加强器官劝募与移植团队的训练、提供足够人力与合理的待遇，加强团队合作训练。相关医师应善尽医师职责，并且亲自参与决策过程，一切应以病人安全为最优先考虑。

　　报告说，为精进器官捐赠与移植制度，台湾卫生主管部门将重新检视器官分配原则，让捐赠器官得到更有效使用；强化器官捐赠、移植相关人员的继续教育与专业训练，并且积极规划建立器捐劝募移植协调人员的认证制度；全面检讨器官劝募医院、器官移植医院、器官移植医师申请资格，并订定合宜的退场机制等。

　　据台湾媒体报道，对于调查报告指台大器官捐赠小组未纳入医院行政管理体系，检验师知情未追踪等监督缺失，台大医院发言人谭庆鼎表示，调查报告部分内容与实际有出入，院方将在收到卫生主管部门正式公文后，循正常程序说明。

　　8月23日，一名住在新竹的男子坠楼后生命垂危，家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。8月25日，台大医院与成大医院分别完成心、肺、肝、肾等共五例移植手术，但至8月26日医院才发现捐赠者为艾滋病感染者。因误植艾滋病感染者捐赠器官的5名受害病患，最新艾滋病检验结果呈阴性。