“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
国务院“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组
二〇一一年十二月二十五日
目录
一、基本情况3
(一)事故线路情况3
(二)事故列车及司机情况4
(三)事故相关设备情况5
(四)事故地区气象情况6
(五)事故地段治安情况7
(六)事故相关单位情况7
(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况11
二、事故发生经过13
三、事故应急处置情况19
四、事故原因和性质29
(一)事故原因29
(二)事故性质30
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题30
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议38
(一)建议免于追究责任人员38
(二)建议给予党纪、政纪处分人员38
(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查56
(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿56
(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚57
六、事故防范和整改措施建议57
(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念57
(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理58
(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准60
(四)切实强化高铁技术设备研发管理61
(五)切实严把高铁技术设备安全准入关62
(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训63
(七)切实加强铁路安全生产应急管理65
(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作66
“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。
按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，7月25日，国务院批准成立了国务院“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组(以下简称事故调查组)；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门(单位)或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组(其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名)。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故线路情况。
甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路(由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理)。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。
事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处(瓯江特大桥上)。该区段5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。
(二)事故列车及司机情况。
1.D3115次列车及司机。D3115次列车型号为CRH1-046B，编组16辆，总长426.3米；配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人。7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。
D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。2010年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。
2.D301次列车及司机。D301次列车型号为CRH2-139E，编组16辆，总长401.4米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。
D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担D301次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。2009年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。
(三)事故相关设备情况。
1.中国列车控制系统(CTCS)。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了CTCS。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0～4级(其中CTCS-2级应用于200～250公里/小时提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统)。CTCS-2级分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。
2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。
3.甬温线轨道电路。甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒(5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备)、2个接收盒(5845AG、S1LQG)、1个衰耗器(S1LQG)损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。
4.列车超速防护系统(ATP)。D3115次、D301次列车均安装有ATP。ATP根据地面设备提供的信号信息控制列车运行。当因轨道电路故障等原因，ATP接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATP将采取自动制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待2分钟后将ATP从完全监控模式转为目视行车模式，以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP将自动转为完全监控模式。
5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统(简称GSM-R)，其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。
(四)事故地区气象情况。
根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7月23日19时27分至19时34分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过340次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。8月29日至9月2日，事故调查组又委托中国气象局组成气象专家组，依据中国气象局雷电监测系统确认了上述温州南站雷电活动及雷击设备情况。
(五)事故地段治安情况。
经过公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异常；事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排除了人为破坏和线路治安因素。
(六)事故相关单位情况。
1.列控中心设备研发、生产单位情况。
(1)中国铁路通信信号集团公司(以下简称通号集团)。通号集团是甬温线通信、信号系统集成施工总承包商，具有国家工程勘测、工程设计、工程咨询甲级资质以及工程总承包、铁路电务工程和电信工程专业承包一级等多项资质。
(2)中国铁路通信信号股份有限公司(以下简称通号股份)。通号股份由通号集团作为主发起人，承继通号集团的全部骨干企业、资质、主营业务，注册资本45亿元，重组后进入股份公司的资产和人员占通号集团总资产和人员的98%。
(3)北京全路通信信号研究设计院有限公司(以下简称通号设计院)。通号设计院为通号股份下属的全资企业，主要经营工程设计、工程咨询、应用科研、标准制定、工程勘测、工程总承包、试制生产和系统集成等业务，拥有甲级工程咨询资质、甲级勘察设计资质、工程造价咨询甲级资质和计算机信息系统集成企业一级资质。该院承担了由通号集团总承包的甬温线的联锁、列控系统集成及LKD2-T1型列控中心设备研发工作。通号设计院所属的列车自动控制研究所(以下简称列控所)为通号设计院的内设机构，是以列车运行自动控制系统产品的科研开发和系统集成为核心业务的研究所，为整套CTCS-2、3级列控系统技术及设备的集成供应商。
(4)上海铁路通信有限公司(以下简称通信公司)。通信公司为通号股份下属的全资企业，是铁路通信信号行业集通信、信号于一体的设备制造企业和国家轨道交通通信信号装备产业化指定单位，是温州南站LKD2-T1型列控中心设备制造企业。
2.铁路运输企业及其所属单位情况。
(1)上海铁路局。上海铁路局为铁道部所属的18个铁路局(公司)之一，管辖范围跨安徽、江苏、浙江和上海四省(市)，运营里程7670公里(其中：时速200公里及以上营业里程2378公里；时速250公里及以上营业里程1777公里)。该局下设运输站段60个，图定开行列车1774对(其中客车541对、包括动车组列车295对，货车1233对)。事故涉及的沿海调度台、温州南站、温州电务车间和温州南线路工区为其下属站段管辖。
(2)上海铁路局调度所(以下简称调度所)。调度所负责局管内的运输调度指挥工作，设27个行车调度台(其中沿海调度台负责甬温线的行车组织指挥工作，设列车调度员、助理调度员两个岗位，实行四班制作业)。沿海调度台调度集中终端上显示为宁波至太姥山间共21个车站、1个线路所及520个闭塞分区的轨道占用、列车运行等相关情况。
(3)永嘉站。永嘉站隶属于上海铁路局宁波车务段，为四等站，主要承担接发列车等工作。
(4)温州南站。温州南站隶属于上海铁路局宁波车务段，为三等站，主要承担接发列车和动车组的始发、终到作业等行车工作。在非常站控模式下，接发列车时需执行车机联控。
(5)瓯海站。瓯海站隶属于上海铁路局宁波车务段，为二等站，主要承担接发列车等工作。
(6)温州电务车间。温州电务车间隶属于杭州电务段，负责甬温线雁荡山站至苍南站间信号设备的养护维修工作，其下属瓯海信号工区负责甬温线永嘉站至瓯海站间563公里630米至597公里280米的信号设备养护维修工作。
(7)温州南线路工区。温州南线路工区隶属于宁波工务段温州线桥车间，负责甬温线永嘉站至温州南站间线路设备的养护维修工作。
(8)合武铁路安徽公司(以下简称合武安徽公司)。合武安徽公司由上海铁路局和安徽省投资集团有限责任公司于2005年共同出资成立，负责合武线安徽段建设和经营。2009年底合武安徽公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有限公司，负责合宁铁路、合武铁路安徽段的经营。合肥枢纽指挥部由上海铁路局于2005年2月在合肥设立，在合武线建设过程中，负责合武线引入合肥枢纽相关工程。
(9)沿海铁路浙江有限公司(以下简称沿海公司)。沿海公司由上海铁路局和浙江省铁路建设投资总公司共同出资，于2005年成立。该公司负责温福铁路浙江段和甬温铁路的建设和经营。公司下设甬温、温福铁路(浙江段)2个工程建设指挥部，负责甬温和温福铁路(浙江段)项目的工程技术、征地拆迁、安全质量、计划财务和后勤保障等工作。
3.其他相关单位情况。
(1)中铁第四勘察设计院集团有限公司(以下简称铁四院)。铁四院为中国铁建股份有限公司的全资子公司，具有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级测绘资质。2002年初参加了甬温铁路的预可行性研究方案竞选并入选，承担甬温线通信、信号、电力供电、牵引供电(以下统称四电)系统集成等设计工作。
(2)中铁二院工程集团有限责任公司(以下简称铁二院)。铁二院为中国中铁股份有限公司的全资子公司，具有甲级工程设计综合资质。2006年9月，参加铁道部组织的合宁线四电集成施工总承包项目招标并中标，承担信号系统工程部分。
(3)中铁电气化局集团有限公司(以下简称中铁电气化局)。中铁电气化局是中国铁路工程总公司所属的全资子公司，具有铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业承包一级、铁路电务工程专业承包一级资质。2008年3月，中铁电气化局和通号集团组成联合体参加了甬温线四电集成施工总承包项目投标并中标(其中中铁电气化局负责牵引供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及联合体项目管理和接口协调等工作)。
(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况。
2006年9月，铁道部组织对合武线(合肥至武汉，含合肥站)、合宁线(合肥至南京，不含合肥站)进行四电集成施工总承包项目招标。通号集团联合体中标合武线，选用通号设计院研发的K5B型列控中心设备，站间通信方式为125兆光纤；铁二院联合体中标合宁线，选用北京和利时公司研发的LKD2-H型列控中心设备，站间通信方式为100兆工业以太网。
由于合武线与合宁线通信要在两线交会的合肥站互联互通，但两线选用了不同型号的列控中心设备，无法实现相互通信。而合肥站又要与合宁线同时开通，铁道部运输局客专技术部于2007年6月2日组织召开了合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会，明确列控中心设备通信接口使用铁二院中标的合宁线选用的100兆工业以太网标准，要求合肥站的列控中心设备按照与合宁线同类型进行设计比选。此后，通号设计院决定开始研发LKD2-T1型列控中心设备。2007年10月，通号设计院将新研发的LKD2-T1型列控中心设备发往现场安装；2007年11月，铁道部科学技术司会同运输局客专技术部、基础部组织对北京和利时公司的LKD2-H型列控中心设备和通号设计院的LKD2-T1型列控中心设备进行了技术预审查；2007年12月26日下发了《客运专线列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技术预审查意见》(科技运〔2007〕224号)，明确要求“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用过程中，不断完善系统功能”。合武安徽公司、合肥枢纽指挥部与通号集团商定，按照铁道部科学技术司预审查意见在合肥站试验。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心设备在合肥站上道使用；2008年4月，铁道部运输局(客专技术部、基础部等部门)对合武线改用LKD2-T1型列控中心设备进行了批复。
2008年4月，通号集团联合体中标甬温铁路四电集成施工总承包项目，负责其中通信、信号系统集成施工总承包，投标文件中甬温铁路18个站采用了仅经过铁道部科学技术司技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。
