国家安监总局昨晚公布“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。报告首次披露，在救援过程中确曾准备掩埋受损车头，但被有关领导同志制止。

　　事故原因

　　认定四大原因

　　事故调查组经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因如下：

　　1.设备缺陷

　　通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

　　2.把关不严

　　铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。

　　3.雷击

　　雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。

　　4.失职

　　上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不力，未能起到避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　焦点事件

　　1、上海局准备掩埋车头被制止

　　事故调查报告中说，7月24日5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下事故车辆人员搜救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。

　　报告总结说，这种简单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生了不良影响。

　　2、事发8小时后未曾停止救援

　　事故调查报告中说，7月24日4时左右，现场搜救工作继续进行。

　　报告中说，曾有媒体对这一时段的救援工作进行报道：“……从事故发生到现在已有8个小时，到现在为止，整个人员搜救行动已经结束了……”相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道，在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑。

　　经调查并查看采访录像，当时在桥下具体负责搜救的有关负责人说过“人员搜救已经基本完成，现场进行了五六次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了……”。上述表述只是对桥下搜救进展情况的说明，并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行中，没有人下达过停止救援的指令。

　　3、吊开上层车厢后救出小伊伊

　　事故调查报告中说，7月24日14时50分，抢险救援人员开始对桥上车体吊移施救。15时10分，D3115次列车第15号车厢被吊至桥下；16时30分，D301次列车第5号车厢被吊至桥下。此时，考虑到车厢里可能还有幸存者，吊动车厢会造成再次伤害，且在吊动过程中，也可能会造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此，决定在桥上对D3115次列车16号车厢搜救完毕后再吊离。

　　17时，当把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢吊开后，救援人员立即进入16号车厢内搜寻，在搜寻出7具遇难者遗体后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即进行施救；17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出。

　　　追尾

　　　前事的发经30过分钟零5秒

　　　【信号故障】D3115被要求目视行车

　　7月23日19时30分左右雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，采集电路电源回路中的保险管熔断。因设备的严重缺陷，致使信号机错误升级保持绿灯状态。

　　19时39分温州南站车站值班员看到故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度汇报，并通知电务、工务人员检查维修。

　　19时51分D3115次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到，晚点4分)，正常办理客运业务。

　　19时54分发现调度所调度集中终端显示与现场实际状态不一致，即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。

　　20时09分上海铁路局调度所助理调度员通知D3115次列车司机：“通过信号没办法开放，停车后转目视行车模式继续行车。”

　　【发码异常】司机6次呼叫未果

　　20时12分D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。

　　20时14分58秒D3115次列车从永嘉站开车。

　　20时17分01秒调度员通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”

　　20时21分22秒D3115次列车因轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。

　　20时21分46秒至20时28分49秒因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式启车没有成功。

　　20时22分22秒至20时27分57秒D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功。

　　【两车追尾】后车时速99公里/小时

　　20时24分25秒在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，调度员按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。

　　20时27分57秒D3115次列车司机报告：“因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功。”

　　20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。

　　20时29分26秒在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。

　　20时29分32秒D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有3115啊。”此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的轨道区段(司机采取了紧急制动措施)。

　　20时30分05秒D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。