透视"全民医保"实现路径选择

　　◎语境

　　围绕医改的争论成为今年两会各方瞩目的焦点，温家宝总理在政府工作报告中也明确提到“要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”。3月11日，巴德年委员在发言中痛陈，中国的医改之路已走到了老百姓极不满意，并且无法承受的地步。发言引起与会委员的广泛共鸣，对医改重新进行路径设计已成为从中央到民间的强烈共识。可以毫不夸张地说，广大群众对于眼下的看病难看病贵的现象，已经到了无法承受的临界状态。

　　至此，对于全民医保的政策目标已无悬念，而对于实现目标的路径选择却仍有争议。虽然市场化之路已被证明是一条走不通的死胡同，但把希望完全寄托在依靠政府财政的强力投入来解决“看病难、看病贵”，却也非“灵丹妙药”。人们有理由期待，卫生部拟议中的六套医改方案能够均衡各方利益，尽可能减少既得利益团体的影响，更多惠及城乡低收入人群。

　　-交锋：投入不足？行业逐利？

　　“看病难、看病贵只是目前医疗行业的一个表象，今年医卫界别的政协委员们在小组发言时，提到最多的还是如何尽快让医保体系全面覆盖到城乡，大家认为这是一个解决之道。”昨日，全国政协委员吴以岭告诉记者，今年医卫界别的小组讨论吸引了众多媒体的关注，这表明公众对医疗卫生行业的改革充满期待。

　　在前几天卫生部关于政协提案办复的会议上，两位政协委员就直言，希望“能多讲讲提案办复的情况，少讲点未来工作的安排。”这句话了随即得到台下众多委员的响应。

　　方廷钰委员在分析我国医疗改革的症结时认为，一个是现在医保的覆盖面比较小，需要加大医保的覆盖面；第二个问题是，加入了医保以后，实际上是无险可保。因为它是由个人出一部分，单位出一部分，然后是政府出一部分。而现实中很多企业效益不好，根本就报销不了医药费。

　　“公立医院应当明确公共产品的属性。”全国政协委员张抗抗认为，公共产品就像官场的职位，是不可以用金钱交易的。所以，在这个领域当中，它要去市场化、去商业化，也就是要扩大这个公共服务空间，把公立医疗卫生的赢利降到最小。

　　在采访中，记者注意到，代表委员们由于身份不同，对医改制度的建言也各有侧重。医卫行业的委员大都将目前“看病难、看病贵”的现状，归结为政府投入的长期不足，希望能够加大政府投入的力度，以确保公立医院的公益属性。而来自其他行业的代表委员则将矛头更多指向医疗行业的腐败和制度缺陷，“在目前这种状况下，如果不从制度上重新设计，政府投入再多，也改变不了医疗机构追求利润最大化的动机。”

　　针对目前提倡建立全民医保的高涨呼声，有政协委员认为这一目标实施的难度较大，“虽然说政府财政收入去年增加了8000万，但不要忘了我们还是一个发展中国家，要想一步到位地实现全民医保是不现实的。”因此，一些人认为，比较现实的办法是建立一套适应国情的医保制度，分层次保障不同收入群体的医疗卫生需求。

　　-医改：20年进程一路争论

　　事实上，围绕要不要市场化的争论在20多年来的医改过程中一直很激烈。

　　上个世纪80年代初期，随着改革大潮的兴起，医疗行业也不甘落后，当时的卫生部门官员认为医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，这被视为医疗行业改革的发端。

　　此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

　　但争论归争论，医疗行业的市场化的脚步从未停歇。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。1980年全国有卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。

　　2000年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。这个意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、赢利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，在这一政策的鼓励下，引起广泛争议的宿迁医改开始登场。

　　这一次改革的动机被解读为财政投入的不足。据介绍，政府卫生投入的绝对数虽然逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17个百分点。

　　“地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一。”一位研究人士认为，“即使单纯从利益格局来分析，地方政府、医院管理者、投资商，都是其中的受益方。”

　　恰在此关口，2003年SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。

　　对于宿迁改革的争议，是两派观点的又一次交锋，最后以搁置告终。到了2004年年底，卫生部高官在接受媒体采访时即放言：“市场化不是下一轮医改的重点。”新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动，卫生部这位官员认为，这一表态只是他个人观点，而国务院的调研报告，与最终形成决策也是两码事。

　　最近，卫生部调查显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。

　　◎代表说法

　　看病贵不只是内心感觉

　　丛斌(全国人大常委、河北省政协副主席、九三学社河北省委主委、河北医大副校长)

　　药价高，药价为什么居高不下呢？我认为药品招标人为地增加了中间环节，必须马上取消。有人统计过说，药品招标一般会增加20-40%的成本，甚至增加100%的成本，这个成本最终转嫁到医药企业和患者头上。

　　另一个是医疗技术价格长期低，医院维持生计，以药养医。这样造成低廉的药品进不了医院，甚至进不了医保目录。医药行政行业管理混乱。比如国家食品药品监督管理局一年批了那么多新药、伪药，本应该起到监督作用的部门却严重扰乱了市场。

　　另外，国家要加大投入。教育、医疗、社保这些问题不能完全市场化。各级政府应该把群众的基本医疗问题当作一个重要的民心工程来抓。各地不能老把目光盯在抢项目上，要关切民生问题。我希望今后干部的考核，应该列入这些重要的民生问题。

　　有人说，看病贵只是内心感觉，我觉得是实实在在的负担。比如一个感冒，现在都得花一百三百的。又比如相同剂型的非甾体类抗炎药，从前二三元就可以买一瓶，现在几十元只能买10来片。还是原来的生产工艺，功效一样，但它换个名就可以申报新药，关键问题是政府监管失控。

　　群众看病贵、看病难，还有一个客观问题是，社区和农村医疗条件太差，医疗资源过度向城市集中，向少数大医院集中。要形成机制，鼓励毕业生主动到社会到农村，应该有这样的轮转机制。

　　实际上，群众看病贵、看病难就是一个政府职能不到位的问题，这种长期的无政府状态，是一种消极的政府行为，是一种懒政，应尽快结束。

　　这些年的医改与群众的需求大相径庭，现在中央下决心来治理，由多个部门来统筹，医改的前途还是光明的。

　　要明确不同医院的职责

　　谭秀玲(全国人大代表、邯郸市妇幼保健院名誉院长)

　　解决看病难、看病贵问题，最根本的是要明确不同医院的职责。

　　公立医院，其主要职责就是满足群众的基本医疗保障问题，要保证低收入人群的看病问题。这种类型的医院，国家应该加大投入，对于基本用药，国家应该给予补贴，以确立其社会职能。不能再推向市场，让其创收。

　　此外，考虑到人们对医疗市场的不同需求，可设立私立和合资医院。比如有人生孩子生不起，可上公立医院，国家给予保障。有的人生个孩子要花几十万，可让他去豪华病房。但豪华病房不能成为主导，要明确百姓基本保障的国家责任。

　　明确了各类医院的职责，还应加大国家投入，解决医疗资源过度向城市集中的问题。看病难还有群众认识的问题，一些常见病都去大医院、挂专家号，其实不必，这方面媒体要加强引导。

　　看病贵、看病难是不是心理感觉呢？我想对有的人是，过去有的一人享受公费医疗，全家吃药不愁，现在让他自己掏腰包，可能会有心理感觉。但药价高如今确实是现实。

　　应取消医保目录限制

　　李振江(全国人大代表、神威药业总裁)

　　解决百姓看病贵看病难的问题，不能单纯采用药品降价的方法。现在有的药厂几乎没有利润。看病难、看病贵有国家投入不足的问题，国家对医院投入不足，医院需要以药养医，所以会出现药价虚高的问题。

　　我觉得要解决百姓看病难看病贵的问题，要从以下几方面入手：第一、国家财政加大对医院的投入。第二、医院要瘦身，现在很多医院人浮于事，七大姑八大姨，增加了营运成本，最终转嫁到群众头上。第三、医院要改革分配制度，对于优秀医生，医院应该名正言顺地大幅提高他们的收入，另外要打破进入医院就进入了保险箱的现状，加大淘汰比例，让医护人员有职业危机感。还有一点就是，国家应该加大对中医药的扶持力度。现在的国家医保目录里，中药占2成，西药占8成，很多中药物美价廉，就是进不了医保目录。我认为，应该取消医保目录限制，只要取得国药批号就平等进入市场，让群众自己选择。

　　根本的问题是机制问题

　　李长庚(全国人大代表、恒利集团董事长)

　　这么多年，人们提到看病难、看病贵，矛头都集中在医院、药品流通、制药企业，这实际上只是表象。根本的问题是机制问题，涉及到生产、流通、监督管理等环节，有药监、物价、卫生、工商、社保等10多个部门。

　　比如说，药品招标采购本身就增加成本，人为地增加了可操作空间，容易滋生腐败。又比如，现在目录太多，有基本医疗目录，有劳保目录等，目录种类太多，应该尽快改进。我觉得列入目录的药既然是国家财政拿钱，就应该做个政府采购目录。这个采购目录能满足群众基本健康需要，安全、有效、廉价，政府采购后分发给医院。超出目录的，考虑自己负担，就如同国家保证你基本营养，你想吃好的话，那就自掏腰包。

　　我认为，要解决群众看病贵、看病难的问题，首先国家要加大投入，保证群众的最基本医疗保障；其次，我认为医改不能像过去那样，由卫生部或一两个部门关起门来做方案，应该吸收全民的智慧，让群众参与，不能头疼医头、脚疼医脚，我希望今后看病贵不再是两会的热点。