新华网北京11月25日电 国家安全监管总局25日通报了造成15人死亡、4人受伤的山东新泰联合化工股份有限公司三聚氰胺装置重大爆燃事故。通报指出，事故显露出事发装置设计制造存在缺陷，对检维修环节的安全管理不严格等诸多问题。

　　今年11月19日7时许，公司操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。不久，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。

　　为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。

　　安全监管总局指出，经初步分析，此次事故直接原因是公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。

　　通报称，这起事故暴露出装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，换热器自今年7月开车以来已泄漏六次，给生产运行留下安全隐患；对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作业，现场安全管理混乱；未对装置开车后反复出现的设备异常及时采取有效措施进行彻底整治。

　　山东新泰联合化工股份有限公司主要生产合成氨、尿素、三聚氰胺、甲醇。依据有关规定，国务院安全生产委员会已对事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。