南京：复杂环境中的“药房托管”

　　南京的情况与宿迁、无锡又有很大不同。作为江苏省会、大军区所在地和长三角中心城市之一，南京医疗资源极为丰富，医疗市场很大，医疗管理体制也十分复杂。主要表现在：

　　一是南京优质医疗资源充裕。南京现有6所全日制医学高等院校分属教育部、江苏省和军队系统(南京医科大学、东南大学医学院、南大医学院、南京中医药大学、南京药科大学、海军军医学院)。有6所大型综合性三甲医院，一批高水平的专科医院(肿瘤、脑科、胸科、口腔、妇幼、儿童、传染病)和一批部队医院，此外还有一批隶属于县区、行业、企业的医院和近年新出现的民营医院、外资医院。总之，无论是从人才、技术、设备，还是从医疗覆盖范围、整体服务水平，南京的优质医疗资源都是极为丰富的。严格讲起来，南京遇到的不是看病难问题，而是优质医疗资源是否被滥用的问题。小病也跑大医院，找名专家，是许多南京市民看病的普遍方式。

　　二是南京的医疗市场并不限于南京本地，甚至不限于本省，临近城市包括安徽的许多患者重一些的病，都习惯前来南京就医。南京也希望大力发展新兴服务业，将自己打造成区域医疗服务中心，吸引更多的病人来南京求医问药。因此，尽管南京医院众多，但因市场广大，需求旺盛，各级各类医院日子似乎过得都不错。

　　三是南京医院系统的管理体制十分复杂，有部属、省属、市属的大医院；有分属区县、企业和部队的医院；有大量的乡镇卫生院和社区卫生院；还有许多民营医院和私人诊所。这些医院所有制不同、隶属关系不同、投资来源不同，遇到的问题和生存状态更不相同。南京市卫生局不要说根本管不了这些医院，就是能管，面对如此错综复杂的关系和各不相同的境遇，它也不可能出台一个“一刀切”的改革方案。

　　因此，南京的医改无论从外部环境、内部动因来说，还是主管部门的改革动力、医院自身的积极性来说，都与宿迁、无锡不同。它既不需要为了生存而进行彻底的产权制度改革，也不可能像无锡那样一呼百应，强制性地自上而下地推行管办分离的管理体制改革。事实上，在各种条件约束下，在各种利益集团博弈下，南京选择的是一种对现体制改变最少，对各方利益分配格局调整最小，对社会震荡相对最轻(因基本不涉及人事制度改革)的“药房托管”医改道路，引入了“医药电子商务平台”，实行“药品采购权与临床使用权分离”与“一品一厂一送”、“收支两条线”两原则，试图改变“医药不分”现状和药价虚高、优质资源被滥用的问题。

　　三地医疗改革的模式比较

　　从现有三个模式可以基本清楚地看出，中央政府对各个地区医疗卫生体制改革提出的只是改革基准，舆论呼吁形成压力与中央政策构成各地改革的初衷，地区经济初始禀赋的差距是选择不同医疗改革模式的原委，地方政府对声誉与政绩的追求是改革的动力，改革执行者对事权与财权的控制程度决定了其对改革的热心程度，而改革执行者的智慧是改革得以最终实现的保证。医院管理者与医生及其职工基本上是在上述约束中最终选择自己的行为。

　　任何改革的发生和发展，除了内在原因外，都与其所处的外部环境及条件有关。宿迁(沭阳)、无锡、南京的医疗机构及其主管部门，因所处的环境和面临的问题不同，因而在改革的动机、动力、强度以及方式上大为不同，“模式”和路径选择也不同。有意思的是，这三个地方的医改出发点不同，改革的路径也不是事先设计好的，而是在各种约束条件下，经过各个利益相关者的博弈所作出的非“最优”，但是合理的选择。

　　医改成功必须具备三要素

　　从人的因素分析，这三地医改的内生变量主要来自改革的发起者和领导者——地方党政主要负责人、改革的操作者和执行者——政府主管部门的官员、改革的参与者和利益相关者——医院和医护人员。这三者的交互作用和利益博弈，在很大程度上决定了改革的方向、力度和深度。

　　其实，我们可以想一想为什么这三种相差甚远的医改模式会都发生在江苏？为什么这些改革在省外媒体炒得很凶，但在省内却极少引起争论，既没有谁为此而升迁，也没有人因此而丢官；这三种医改的形式，虽然力度和深度不同，但或多或少触及到一些人的切身利益，可总体说来改革进行得大体平稳，没有引起大的社会震荡。难道这仅仅是一种偶然么？通过对江苏医改的访谈和调研，我们感到江苏医改之所以走在全国前面，是与领导人的态度、执行者的智慧和基层群众对改革的参与密切相关的。