领导者的态度：改革发起的决定性因素

　　分析这三个城市的医改，可以说都是当地党委政府发起和推动的，属于自上而下的强制性变迁。因此，领导者对待改革的态度几乎决定了改革的命运，无论方向的确定，还是范围力度的把握，领导者都起着决定性作用。例如，仇和作为江苏欠发达地区的县委书记，在面对沭阳医疗卫生的窘境，老百姓看病难、看病贵的呼声时，他不是回避矛盾、逃避责任，而是选择了一条最困难而且也许是唯一一条走得通的改革之路。无锡医疗系统的日子并非不好过，但还是主动进行了改革。据无锡的同志说，无锡的医改与新任市委书记杨卫泽有很大关系。他不是就医改谈医改，而是把医疗卫生改革与更大范围的社会事业改革联系在一起，把医院改革与城市建设、结构调整联系在一起。如果说，宿迁的改革是为生存而“逼”出来的，那无锡的改革则更多是为了更好发展而采取的主动行为。其实，江苏省委、省政府的态度也耐人寻味。它对医疗体制改革的态度是积极的，也是宽容的：它并没有公开支持哪一种模式，也不轻易指责或介入争论；它积极支持各地根据自己实际推进改革，又不强求一律，允许改革有先有后。正是在这种相对宽松又有竞争压力的环境下，江苏的医改才会多姿多样，蓬蓬勃勃地展开。

　　领导者的态度还可以表现为改革的决心和对政绩的追求上。领导者的态度与认识能力、个性和价值观有很大关系。还是以仇和为例，他在沭阳和宿迁推行的一系列急风暴雨式的改革，常常被人批评为激烈冒进。现在回过头来看，实际上他对改革的方向、路径选择，时间力度把握，以及改革的方式都经过精心谋划，既达到超常规发展的目标，又保证在体制内进行。

　　在研究改革的成败时，有一个难以回避，但人们又很少提起的因素，就是领导者的权力影响力的大小对改革路径的选择及推进方式有至关重要的影响。

　　从领导者对改革的影响力大小排序，我们可以发现，仇和在沭阳权力影响力最大，杨卫泽在无锡次之，南京市的领导最小。从改革的彻底性和力度看，大致也是同样顺序。而从改革环境的复杂性、涉及面以及各利益集团的博弈能力看，则沭阳相对简单，无锡次之，南京最为复杂。那么是否可以说，改革的激进程度和力度通常与领导者的权力影响力成正比；而领导权力的影响力与城市规模、利益关系的复杂性，以及改革参与者的博弈能力成反比?

　　执行者的智慧：推动改革顺利进行的关键

　　这里说的执行者主要是指各级政府主管部门的官员。在中国这些官员实际上是具体政策的制定者、具体改革的操作者和改革目标的执行者。为什么说他们的“智慧”是保证改革顺利进行的关键环节呢？如果我们观察过众多改革实际发生发展的过程，我们会发现绝大多数改革都不是事先设计好的。领导者只是凭借自己知识、经验和敏锐指出了组织下一步行动的方向，依靠自己的权威和影响力说服和激励追随者跟自己前行。而作为执行者的各级官员，则要把改革战略变为可执行的行动计划；要从众说纷纭的争议和复杂的矛盾中找出前行的路径；要通过诱导、谈判、妥协等环节，协调平衡各方利益。他要执行上级的意志和任务，又要代表和反映下属的呼声和要求。他要推动变革，又要防止改革失去控制成为社会灾难。要做到这一切，非智慧之人不可胜任。

　　还是以沭阳医改为例。最值得称道的是作为主管部门的卫生局官员，创造性地推进了经济落后地区医疗体制改革。例如，从改制卖医院的钱中拿出一部分一次性支付全县卫生系统离退休人员的社保金，把这部分人的关系从医院转到社保局，一举解决了历史遗留问题。又如，不追求改革一次到位，而是抢抓时机，加快推进，在改革中逐步完善，如许多医院的二次改制等。

　　如果避重就轻、先易后难的改革路径选择也算一种“智慧”的话，那么南京的官员也算比较实事求是和聪明的了。

　　医院及群众的参与和支持的程度：医改成功与否的试金石

　　林毅夫曾经写道，任何制度变迁都存在交易费用，“在技术条件给定的前提下，交易费用是社会竞争性制度安排选择中的核心”。“只有当组织成员感受到制度变迁给个人带来的收益大于其付出时，他才有接受这种变化的积极性，才会产生有效激励。否则，就会受到抵制。这种抵制可以是积极的——公开反对或离开；也可以是消极的，怠工、应付，出工不出力。”这段话用来描述三地医改中作为利益相关者的医院和群众的态度及参与程度，真是太形象和准确了。沭阳积极、无锡被动但仍行动，南京则消极并近乎抵制了。

　　公立医院的垄断是看病难又贵的根源

　　随着调研的深入，我们发现，中国医疗卫生体制改革的出发点，实际上与农村和城市经济改革紧密相连。虽然上述改革中相关联的社会保障体制转换与缺位在各个不同地区表现迥异，但引发舆论普遍关注的“看病难、看病贵”问题却惊人一致，而改革的成败都是建立在解决这两个问题好坏的基础上。就宿迁市来说，北京大学中国经济研究中心的报告认为：“近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的改革思路，在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。”清华大学公共管理学院魏凤春则认为：“宿迁医疗卫生体制改革是政府在财政压力极大的背景下，寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制的过程。从改革的实际成效来看，通过改革，宿迁‘看病难’的问题基本得到解决。‘看病贵’的问题呈曲折发展态势。竞争降低了常规医疗服务的价格，技术推广与服务水平的提高促进了医疗新项目的使用，这又引致新增医疗服务价格的上升。政府加强了医疗服务监管，但医疗服务欠规范，监管理念与水平需要进一步提高，整个改革过程属于帕累托改进。”其他的研究也不外乎这两种观点之间稍有偏重而已。

　　我们在宿迁调研结所得出的结论，没有超出上述研究的结论范围，但是，将三个地区的调研结果放在一起分析，有些问题我们无法得到与其一致的结论：为什么无锡市处长以上官员重病几乎没有在本地医治，要不去上海甚至北京，至少也会去南京？同样，为什么在南京孩子生病，一般家长几乎不假思索就会将孩子带到南京市儿童医院，使之在任何时候都人满为患？

　　所以，现有医疗改革的基础问题“看病难”“看病贵”转化为以下两个问题:“看病难”是在什么医院、找什么医生和看什么病难的问题；而“看病贵”是什么人“看病贵”和看什么病贵的问题。

　　通过调研，我们认为：

　　首先，无论是宿迁市“市场化改革”、无锡市“管办分离”和南京市“药房托管”，都是在现有经济和社会条件下，所有相关主体理性的选择，相互之间无法套用或互换。

　　由于三个城市的经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，虽同处一省，但在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。这反映出中国改革的一个普遍特点，即改革的实用主义和灵活性，不过分追求理论上的正确和逻辑完美。

　　因为改革必然要损害部分利益集团的既得利益，并且，所有的改革模式都无法从根本上解决现有医疗卫生体制中“以药养医”和追求个人或小集体的利益最大化高于一切等固有弊端，受到一定的非议和挑战在所难免。

　　不过，评价一项改革的成败应该慎重和需要经过时间检验，简单的道德评价和模式之争也是没有意义的。无论是宿迁、无锡还是南京，都从来没有认为他们的改革是完美和唯一准确的，相反，他们一再强调是从本地实际出发，在多重约束下做出的“合理”选择。既然如此，我们有什么理由、有什么必要，硬要为他们带上一顶帽子，再按自己的理解对他们进行指责和批判呢？

　　其次，所有的改革模式都是从供给角度出发，以解决医疗资源供给数量与提高医疗资源供给水平为原动力。只要开放市场准入，吸引足够的资本投入，增加医疗资源供给和提供医疗服务水平都是可以实现的。所以，从长期而论，常见病的“看病难”问题是可以通过市场化改革解决的。

　　现有的模式都不能根本解决“看病贵”问题，主要基于医疗卫生服务是“信任品”特征。因为医疗卫生服务天然具有供需双方信息严重不对称性供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的营利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如诱导需求，病患的利益就会受损。而另一方面，患者具有趋高性，缺乏搜寻最低价格的能力，不论收入高低，总是想看最好的医生，想获得最好的治疗，于是，总是尽量选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。

　　解决这些问题，必须由政府这只看得见的手进行调控，建立合理有效的需求结构，并进行到位的监管。但现有的医疗卫生体制无法建立合理有效的需求结构，不具备解决“看病贵”问题的基本条件。

　　再次，现有的改革是以增加优质医疗资源或保持其优势成为改革的主要目标。无论采用什么样的模式，优质医疗资源永远短缺：一方面，中心城市优质资源被滥用，成为医疗企业牟利主要工具；另一方面，欠发达地区与农村缺少优质医疗资源，大量患者难以得到及时和价格合理的医治。优质医疗资源的争夺成为各个医院最主要竞争领域。政府以事权换财权是改革的主要手段。无论在欠发达地区宿迁市与发达地区的无锡市以及中心城市南京市，政府都无法满足现有医疗体制下对医院人财物的投入需要，这是导致看病难的主要因素。而政府解决的路径是根据自己的财政状况，放弃部分事权换取非政府投入，扩大供给；同时，也放弃部分监管权，这是导致看病贵无法解决的症结所在。

　　现在看来，医改的市场化取向是历史进步。它最大的贡献就是有效增加了医疗资源供给，有力缓解了看病难问题，并通过竞争，提高了医疗服务水平，基本满足了人民群众对医疗的需求。目前改革中出现的一些问题，并不全是市场化造成的。相反，过多的进入管制，公立医院的垄断地位，不公平的竞争，可能是问题的根由。50多年的历史已经证明，医疗完全由国家包下来是行不通的。市场化改革可以解决看病难问题，但不可能解决看病贵问题，从需求角度调整和引导医疗卫生体制向一个合理有效的结构转化，是解决“看病贵”的基本保证，而这些是医院和医生本身无法实现的，政府特别是医疗管理部门必须承担自己的责任。必须把政府管理这只看得见的手与市场这只看不见的手结合在一起，才能有效缓解看病贵的问题。