继去年四川、广东等省开展药品挂网采购后，近日，总后卫生部组织的药品采购也开始挂网进行。而近期举行的“中国药品流通改革与发展高层论坛”上，卫生部规划财务司副司长王玉洵有关“卫生部打算加快推进以政府为主导、以省为单位的网上药品集中招标采购”的发言，更被业内人士解读为：以往的“药品集中招标采购”行将终结，新的“网上集中采购”模式将正式推行。

　　自2001年实施以来，药品集中招标采购制度无时无刻不伴随着争议。那么，这项制度是如何产生的？争议的症结何在？是去还是该留？“网上集中采购”是否代表改革的方向？《中国经济周刊》专访了被称为“药品招标采购第一人”的中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法。

　　早在6年前，李宪法就参与了医院药品集中招标采购政策及方案的制定工作，并多次参与国家有关医药流通改革方案的调研与制定。近年来，他一直对药品集中招标采购的实施情况进行追踪调研，对其中的经验、教训已颇具心得，并为此撰写了几十万字的专著。他向《中国经济周刊》详述了药品集中采购制度从试点、推广到被异化的全过程。“药品集中招标采购这项改革的方向是正确的，应该继续坚持，但需要进一步完善和规范。”李宪法说。

　　辉煌的起点

　　“我国公立医疗机构对药品集中采购的探索始于1993年，河南省卫生厅是首开先河者。”李宪法告诉《中国经济周刊》。当时，李宪法就供职于河南省卫生厅，分管药品和医疗器械采购管理工作。

　　据李宪法介绍，当时药品流通秩序十分混乱，为了降低医院采购成本，杜绝假劣药品进入医院，纠正药品购销环节中出现的“吃回扣”等不正之风，河南省卫生厅决定实行医院药品集中采购。

　　1992年末，制定药品集中采购具体政策的任务落到了李宪法的肩头。经过调研，李宪法认为，种种问题的根源在于计划经济时代公立医院分散的药品采购制度，已难以适应市场经济体制的要求。

　　“在计划经济时代，是卖方市场，但到了市场经济时期，变为了买方市场，药品销售竞争日渐激烈。为了抢占市场，‘回扣’成为了药企促销的有力工具。而另一方面，药品采购权又掌握在医院手里，随意性很大，难以形成有效监督制约。”李宪法说。他认为，只有建立一种公开透明的采购机制，才能制约药品购销中的不正之风。于是，一个变“暗扣”为“明扣”，实现医院药品经营利益最大化的药品集中采购制度，在河南省卫生厅逐渐成型。

　　1993年3月，河南省卫生厅决定在省医疗机构中试行药品集中定点采购。“由于当时没有《招标投标法》，我们采用了公开遴选的办法，把河南省内7家规模较大的药品企业确定为‘定点企业’，规定省直医疗机构只能在定点企业采购药品，这样就可以把定点企业的采购批量做大。而定点企业则承诺按薄利多销的原则，加大对医疗机构的折扣让利。因为零售价格不变，医疗机构可以从中获得比以前更多的利益。”李宪法介绍说。

　　药品集中定点采购试行的前两年，收效非常显著。李宪法回忆说，这项制度让医院的药品折扣让利率由5%提高到了20%，给医院带来了相当可观的收益。河南省卫生厅纪检组经过专项检查，认为该制度有利于遏制药品购销中的不正之风，实现医院药品采购利益的最大化，应该大力推行。1995年，河南省的药品集中采购试点受到卫生部表彰，也吸引了十几个省、市的卫生行政主管部门前来河南考察。“到1998年底，卫生部开始调研、制定医院药品集中采购政策，准备把这项政策正式在全国范围内推行。”李宪法说。

　　2000年，卫生部开始对药品集中采购工作进行试点，李宪法被借调至卫生部卫生经济研究所，参与相关政策起草工作。2001年11月，政策框架形成，卫生部开始会同有关部门，在全国范围内推行药品集中招标采购制度。

　　好制度却被异化

　　但是，就在卫生部推行药品集中招标采购制度的同时，原国家计委(现已被撤消，其职责并入国家发改委)也推行了一项降低药品定价的新政—“顺加作价”，两项政策同步实施。“正是‘顺加作价’政策的推行导致了药品集中招标采购走向‘异化’，从某种意义上说，自‘顺加作价’开始实施，真正意义上的药品集中招标采购已经寿终正寝了。”李宪法说。

　　据李宪法介绍，药品集中招标采购政策的本意是转换采购模式，实现药品采购的专业化、社会化、信息化，建立与市场经济相适应的采购制度。同时降低医院的药品购进价格，增加医院的药品差价收入。

　　比如一盒青霉素针剂的最高零售限价是1元，批发价是0.8元，医院通过集中招标采购，可以0.6元的价格购进，购销差价为0.4元，比未集中招标采购前多获利0.2元，这样医院就有参与集中招标采购的动力。

　　“但是，‘顺加作价’把这套方案打破了。”李宪法说，简单地说，“顺加作价”就是将医院销售药品的加成率限定在一个确定的“流通差价率”上，其计算公式是：集中采购的药品零售价格＝中标价×(1＋规定的流通差价率)(现行“流通差价率”为15%)。仍以一盒青霉素针剂为例，按照上述公式，该药新零售价＝0.6元×(100%+15%)=0.69元，医院的利润为0.6×15%=0.09元(或0.69-0.6=0.09元)，远低于之前获利的0.4元。

　　“‘顺加作价’要求低进低出、高进高出，因为医院的差价率是固定的，其利润随中标价的提高而提高，这在客观效果上造成了医院不得不靠提高药品采购价格或者使用高价药来获利，这与当初药品集中采购降低药品采购价可谓南辕北辙，水火不同炉。”李宪法说，“顺加作价”将药品集中招标采购逐步异化为“二次限价”，使得药企、医院和流通企业形成利益共同体，于是都开始反对招标采购。

　　挂网采购也不能被异化

　　由于药品集中招标采购在实施过程中被异化，加上老百姓“看病难、看病贵”的问题越来越突出，从2005年起，以纠风部门主导的国家相关部门对原有的药品集中招标采购政策进行了调整。

　　“那次调整的主要目的不再是转换采购模式，而是为了降低虚高的药价，治理医药购销中的商业贿赂，减轻患者的医药费用负担，其基本原则也从以前的‘质量优先，价格合理，不保证最低价格中标’，转变为‘质量保证，价格合理，淘汰报价偏高的药品。”李宪法介绍，经过模式调整后，出现了以“挂网限价竞价”为特点的“四川模式”和“广东模式”。

　　2005年4月，四川省实施“挂网限价竞价”，也就是政府把统一采购的药品信息挂在互联网上，制定出采购药品的最高限价，接受这个最高限价的企业入围，不接受这个最高限价的企业出局。

　　广东省的挂网采购从2006年10月开始，具体做法与四川基本一致，但取消了仿制药品生产企业报价的最高限价，由生产商直接上网公开竞价，报价截止时按规定比例淘汰价格偏高的药品。

　　“广东、四川挂网招标模式，说到底就是以省为单位进行的网上药品‘二次限价’。他们并不是真正意义上的药品集中采购。”李宪法说，真正意义上的药品集中采购制度是由统一招标/竞价、统一配送、统一结算构成的一个整体。

　　“广东、四川挂网招标模式实现了统一采购吗？我认为没有。企业的所谓中标，并不是和医院真正成交，而只是获得了一张可以和省内医院交易药品的门票。”李宪法说，“比如我中标了，在广东那么大的范围内哪家医院买我的药，买多少我都不知道。要想把药卖出去，就必须进行二次公关，二次促销。”

　　统一结算的问题就更严重了，“不管政府部门怎么三令五申地强调，收效还是不大。如四川等地规定医院应在药品到货60日内结算货款，但是全国各地平均的结款时间却是5至6个月。”李宪法说。

　　在李宪法看来，目前在国内真正做到网上集中采购的只有上海市闵行区。2005年，闵行区开始进行网上集中采购的模式探索，实行全区统一遴选物流配送企业、统一进行成交确认和合同订立、统一进行订单处理、统一进行货款结算。在上海市以市为单位政府主导的招标限价的基础上，闵行区实现了真正意义上的统一配送和统一结算。同时，对医疗机构实行收支两条线管理，以财政专户方式建立了结算准备金制度；对全区医疗机构的药品差价收入进行二次分配，改变医疗机构的药品收支运行机制，切断了药品销售和医疗机构之间的直接经济利益联系，走出了一条以网上药品集中采购为主要实现方式的医药分开之路。