“冰山一角，错误总有一天会爆发！”一位从事器官移植手术的医生向媒体表示，“卫生署”一年只补助医院器官捐赠及移植费用5000万元新台币，且经费大多给了捐赠家属，对医院来说，移植手术小组是不赚钱的部门，缺钱又缺人。10多年前成立的器官捐赠中心，几乎未对手术协调人等劝募人员做严格训练，以师傅带徒弟的方式维持工作，再加上医护人员长期疲累，结果发生了这个大事故。

　　关关疏忽关关过

　　如果捐赠者家属在被劝募时说明亡者是同性恋者、如果亡者健保卡上显示他已感染病毒（为保护隐私，台医院不列此项）、如果手术协调人未听错、如果手术前按规定再次确认检测结果……有太多的如果能够避免这场对患者的二次伤害，但可惜的是，关关疏忽关关过。

　　捐赠者本意是想做件救人的好事。亡者的母亲是慈济的志工，她流着眼泪自责：“怎么自己变成害人的人？”她承认知道儿子是同性恋者，但对他感染艾滋病毒一无所知，因为儿子的交友圈子很单纯，其男友家人也认识。在捐赠同意书上，她连儿子的忧郁症病史都写上了，“如果知道，我们怎么会捐？难道医院不做检查吗？”

　　制度的错误总是由无辜的小老百姓承担后果，病患多么无辜！刚刚经受丧子之痛的捐赠者又多么无辜！