基层医改初步建立惠民机制

　　——国务院医改办负责人谈基层医改十大成效

　　《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》实施两年多来，收获了哪些成果？下一步怎么改？记者采访了国家发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。

　　基层医疗卫生机构运行新机制初步建立

　　我国已经在政府办基层医疗卫生机构实现基本药物零差率销售全覆盖。以基本药物制度为抓手，实施基层医疗卫生机构综合改革，是2011年医改重点工作之一，目的是打破旧机制，建立新机制。

　　孙志刚说：“基层改革实践主要回答了3个问题：旧机制的问题出在哪？建立一个什么样的新机制代替旧机制？用什么办法建立新机制并实现新旧机制平稳转换？”旧机制的主要问题是以药养医。由于政府投入不足，基层医疗机构主要靠卖药维持生存，加重了老百姓的负担，损害了人民的健康，腐蚀了医生队伍，绷紧了医患关系。“大量虚高药费通过以政府财政投入为主的医保报销，这非常不合理，也是一种浪费。”

　　怎么改？通过推进基层医疗卫生机构综合改革，包括管理、人事、分配、药品流通、保障等制度的改革，建立一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。同时大力推进全民医保体系建设，扩面提标，推进基本公共卫生服务均等化，健全医疗卫生服务体系建设等等。

　　到今年年底，全国所有省份都可以基本完成综合改革任务。

　　如今，基层医改已取得十大成效：百姓得到实惠——全民医保扩面提标，基本药物价格大幅下降，全国平均下降30%左右，“一升一降”让百姓看病少掏钱；

　　服务能力提升——全国70%的地区拥有达标的县、乡镇、

　　社区医疗卫生机构；

　　运行效率提高——人事分配制度改革，财政补偿能力提高，医务人员结构优化，活力增强，待遇提高。基层医务人员月均工资增加了600元左右，有15个省份基层医务人员收入水平超过了当地公务员收入；

　　村医队伍得到加强——村卫生室纳入基本药物制度、新农合实施范畴，增加了村医补助，保障了村医待遇，稳定了村医队伍；

　　公共卫生均等化水平提高——年人均经费提高到25元。截至10月底，全国正在接受规范化慢病管理的高血压和糖尿病患者有6800余万名。城乡居民健康档案建档人数达2.22亿和3.64亿；

　　基层医疗服务模式转变——分级诊疗双向转诊和全科医生制度实施，许多医生主动上门提供服务，医患矛盾逐步减少，医患关系得到改善；

　　推动药品生产流通领域改革——基层医疗卫生机构买药方式改变，引发药品生产流通领域改革，促进产业结构调整和资源优化整合；

　　为县以上公立医院改革积累了经验；

　　培养了一批熟悉医改、推进医改的干部；

　　增添了全国推进医改攻坚克难的信心。

　　调查显示，城乡居民对基层医改的满意度随医改进程升高，其中农村居民满意度高于城镇居民。

　　就近看病，比以往少花钱了，许多老人经历了人生中的第一次体检……今年，孙志刚到过28个省市自治区调研，曾目睹老人被车接到乡镇卫生院免费体检的感人场景，也曾亲自聆听百姓讲述在大医院和社区卫生服务中心买同样药费用差别巨大的事实，也与不少医务人员面对面交流。很多百姓还给国务院医改办写信，欢迎并支持改革。“数以亿计的老百姓受益基层医改。基层医务人员也从中受益。”孙志刚说。

　　改革成果将扩展到县以上公立医院

　　为何从基层开始改革？该成果会不会扩展到城市大医院？

　　改革开放30年来，我国医药卫生制度经历了多次改革，发展较快。卫生部公布的统计公报显示，2010年末，全国医疗卫生机构总数达93.7万个，其中，医院20918个，社区卫生服务中心(站)3.3万个，乡镇卫生院3.8万个，村卫生室64.8万个。卫生人员总数达820.8万人。乡村医生和卫生员109.2万人。我国城乡医疗服务网络基本形成。

　　但是目前，我国城乡和区域之间基本公共服务还不平衡。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，必须改变“基层不强、小病大看”的状况。孙志刚说：“基层机构夯实了，人民健康有了守门人，看病难、看病贵问题就能显著缓解。基层机构是医疗服务体系在基层的延伸，基层医改完成了，大医院的压力就会减小。”

　　按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则和“统筹安排、突出重点、循序渐进”的改革路径，基层成为3年医改的重点。同时，投入几百亿元，着力改善老少边穷地区和农村医疗卫生服务条件，让社会弱势群体看病就医基本需求得到优先满足，有效缓解了因病致贫的情况，促进社会公平正义。

　　众多事实证明，基层医改虽然还没有完全完成，新机制还有一些不完善的地方，如有的地方分配制度改革、财政补偿等还不到位，人才缺乏问题还比较突出等等。“但是，改革的路径已经十分清晰。下一步将继续巩固和完善基层医疗卫生机构的新机制。”他说。

　　基层医疗卫生机构也是公立医疗服务体系的重要组成部分，它们的所有制性质都是政府举办的公立医疗机构，只不过在建设规模上、服务功能上与城市大医院有所不同。从这个意义上看，公立医疗机构改革已经从基层开始启动，“十二五”期间要向大中城市拓展延伸。“由于公立医疗机构以药养医，存在逐利性，渐渐偏离公益性方向，因此基层医改推动新机制的成功建立，为县以上公立医院改革提供了经验。”孙志刚说。

　　他说，从基层公立医疗机构综合改革实践看，推进大中城市公立医疗机构改革，要着力做好破除以药养医、创新体制机制、调动医务人员积极性三篇文章。不久，县医院改革将启动，城市公立医院改革也将在“十二五”全面推开。

　　攻坚调动医务人员积极性的激励机制

　　改革有多难，恐怕不深入了解的人难以体会，更何况是医改这个世界性的难题。这些困难就像埋在沙子里的螃蟹，越往里走，螃蟹越多，不停显现。

　　为此，医改在实践中主动适应形势变化，不断深化认识、完善政策、破解难题。30多个有针对性的政策文件出台，实现了“四个转变”：由单一药品的零差率补偿转变为核定任务、核定收支、绩效考核的综合补助；由单项改革转变为推进综合改革；由单一的药品招标采购转变为推动药品生产流通领域各个环节的深刻变革；由单纯地保障医疗机构生存运行转变为建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。

　　在“四个转变”的推动下，广西桂林市兴安县湘漓卫生院编外人员内科医师郭能，通过竞聘上岗进入编制，月工资上涨了1000多元。

　　建立调动医务人员积极性的新激励机制是基层医改的攻坚目标之一，涉及人事、分配、保障制度的改革，不仅要保障合理收入，还要让医务人员有职业追求。以往的基层医疗卫生机构以编制管人，吃的是“大锅饭”，陷入缺少活力、业务不精、人才流失的恶性循环。断了药品加成收入后，建立有活力、有保障、有奔头的新激励机制，靠的是人事、分配、财政保障制度的综合改革。

　　调查显示，基层医务人员的满意度较高。医务人员肯定了医改以来的积极变化，如工作环境改善、工作效率提高、社会形象提升等。但是当前基层医疗卫生机构人员工作压力大，有的地方仍未完全建立科学有效的绩效考核机制。

　　对此，孙志刚表示：“卫生系统是推进医改的主战场，广大医务人员是改革的主力军。医务人员积极性不调动，将难以持久地体现基层医疗机构的公益性；医务人员积极性不调动，难以长期让百姓得到实惠；医务人员积极性不调动，医改的目标也难以最终实现。”国家已出台多个政策文件，未来将采取措施督导各地落实补偿责任，确保医务人员得到合理报酬。

　　最近，这些成就得到了世界卫生组织总干事陈冯富珍的称赞。她认为中国医改经过科学论证和试点，方向符合国情和现实需求，而公众和社会各界的广泛关注和支持，已形成推动医改顺利进行的群众基础和社会氛围。

　　孙志刚说：“我国的医药卫生事业经历了多年的发展，为新医改奠定了坚实基础。基层医改的理论、实践创新，基本制度框架和基本路径的确立，以及我国政治和社会制度优势、强有力的领导和协作机制、不断增强的综合国力、系统的顶层设计和一批有志于推动医改的干部队伍，进一步增强了我国推进医改的信心，这个信心比黄金更重要。”