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ZJOL/1.22.95

安监总局公布温州动车事故调查报告(全文)

 

  二、事故发生经过

  2011年7月23日19时30分左右,雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地,通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压,在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下,LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2(以下简称列控中心保险管F2,额定值250伏、5安培)熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。

  雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障,造成5829AG轨道电路发码异常,在无码、检测码、绿黄码间无规律变化,在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(以下简称下行三接近,即5829AG区段)“红光带”。

  19时39分,温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后,立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况,并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后,于19时40分赶到行车室,确认设备故障属实后,在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记,并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。

  19时45分左右,滕安赐进入机械室,发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。

  19时55分左右,接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室,陈旭军问滕安赐:“登记好了没有?”滕安赐说:“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络,随即与王晓、丁良余进入机械室检查,发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯(经调查,共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯),陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器,采用单套设备先行恢复。

  20时15分左右,陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐,得知“红光带”已消除,即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记,此时5829AG“红光带”再次出现,王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装,工作灯点绿灯。随后,杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房,发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯,便取下这两块板,同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置,此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即(20时34分左右)向DMIS(调度指挥管理信息系统)工区询问了可能的原因后,便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯,陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上,然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。

  至事故发生时,杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。

  20时03分,温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后,带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分,经工务检查人员检查确认工务设备正常后,温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记:“温州南~瓯海间上行线,永嘉~温州南下行线经工务人员徒步检查,工务设备良好,交付使用。”

  19时51分,D3115次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到,晚点4分),正常办理客运业务。

  19时54分,张华发现调度所调度集中终端(CTC)显示与现场实际状态不一致(温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”,但调度所CTC没有显示“红光带”),即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。

  20时09分,上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥:“温州南站下行三接近有‘红光带’,通过信号没办法开放,有可能机车信号接收白灯,停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。

  20时12分,D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过,晚点36分)。

  永嘉站至温州南站共15.563公里,其中永嘉站至5829AG长11.9公里,5829AG长750米,5829AG至温州南站长2.913公里。

安监总局公布温州动车事故调查报告(全文)

  20时14分58秒,D3115次列车从永嘉站开车。

  20时17分01秒,张华通知D3115次列车司机:“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”

  20时21分22秒,D3115次列车运行到583公里834米处(车头所在位置,下同)。因5829AG轨道电路故障,触发列车超速防护系统自动制动功能,列车制动滑行,于20时21分46秒停于584公里115米处。

  20时21分46秒至20时28分49秒,因轨道电路发码异常,D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。

  20时22分22秒至20时27分57秒,D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机,均未成功(经调查,20时17分至20时24分,张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前,确认了沿线其他车站设备情况,再次确认了温州南站设备情况,了解了上行D3212次列车运行情况,接发了8趟列车)。

  20时24分25秒,在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下,张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发,驶向温州南站。

  20时26分12秒,张华问臧凯D3115次列车运行情况,臧凯回答说:“D3115次列车走到三接近区段了,但联系不上D3115次列车司机,再继续联系。”

  20时27分57秒,臧凯呼叫D3115次列车司机并通话,司机报告:“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段,因机车综合无线通信设备没有信号,跟列车调度员一直联系不上,加之轨道电路信号异常跳变,转目视行车模式不成功,将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答:“知道了。”20时28分42秒通话结束。

  20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒,D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。

  20时29分26秒,在停留7分40秒后,D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。

  20时29分32秒,D301次列车运行到582公里497米处,温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话:“动车301你注意运行,区间有车啊,区间有3115啊,你现在注意运行啊,好不好啊?现在设备(通话未完即中断)。”

  此时,D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段(经调查确认,司机采取了紧急制动措施)。20时30分05秒,D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。

  事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨,D301次列车第1至5位车辆脱轨(其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下,第4位车辆悬空,第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下;第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部,第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部),动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆,事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分,造成40人死亡、172人受伤。

  三、事故应急处置情况

  “7•23”特别重大铁路交通事故发生后,在党中央、国务院的高度重视和坚强领导下,浙江省、温州市党委、政府和铁道部等国家有关部门(单位)迅速启动应急响应,成立应急救援指挥机构,紧急开展抢险救援及应急处置工作。当地公安民警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社会各界人士发扬了无私奉献、不畏艰难、顽强拼搏、连续作战的精神,昼夜不停、奋力救援。浙江省温州市接到事故报告后,迅速行动、立即组织抢险救援,紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县(市)消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。当地1300多名干部群众、现场的铁路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献血、转运疏散滞留旅客等工作。与此同时,浙江省和温州市民政、交通运输、电力、通信等部门(单位)都按照预案要求,赶赴现场参加抢险救援工作。铁道部紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备,投入抢险救援工作。安全监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。国家和浙江省卫生部门派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作;当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展自救、互救。各新闻单位及时报道了事故情况和救援进展。经过各方面的共同努力,整个抢险救援过程中共成功抢救出了260名被困遇险人员,疏散并妥善安置了3列列车(包括上行线因故障停车的D3212次列车)的3000多名滞留旅客。伤员救治工作也及时开展。

  具体抢险救援及应急处置情况如下:

  7月23日20时30分左右,事故发生地附近的温州市鹿城区黄龙街道双屿下岙村村民自发地投入桥下车厢的抢险救援并报警。D3115次列车、D301次列车工作人员迅速组织青壮年旅客开展自救、互救。

  20时30分45秒,温州市公安局接到村民报警电话后,立即向上级公安机关和温州市委、市政府报告,同时向温州军分区和市公安消防支队、武警支队、卫生局、电力公司等部门(单位)通报了情况,并向市公安消防、特警、交警支队及鹿城、瓯海公安分局发出紧急救援警令。

  20时40分,温州市委、市政府主要负责同志及有关负责同志立即赶往事故现场,协调指挥抢险救援工作,同时向浙江省委、省政府领导同志报告了情况。温州市卫生局启动突发公共事件医疗救治应急响应,紧急调集组织医疗专家和医务人员,并布置市区11家收治医院开通生命绿色通道。

  20时40分,上海铁路局接到温州南站事故报告后,立即报告铁道部调度指挥中心,并通知路局安全生产指挥中心。指挥中心接报后,立即按规定启动应急响应。

  20时42分,温州市公安消防支队鞋都中队的22名官兵赶到现场,立即展开搜救工作,先后从桥下严重破碎解体的D301次列车1号车厢内外搜救出19名遇险人员,从2号车厢搜救出16名遇险人员,从4号车厢搜救出21名遇险人员。

  20时44分,温州市公安消防支队勤奋路中队的28名官兵驾乘1辆抢险救援车、3辆水罐车赶到现场,立即展开搜救工作,先后从D301次列车2号车厢搜救出28名遇险人员,从3号车厢搜救出12名遇险人员。

  先期赶到的公安派出所民警、消防官兵、特警队员和鹿城区党政机关、总工会干部等,组织周边1300多名干部群众投入紧急救援,在20分钟内营救出96人,组织疏散200多人。

  20时50分,接到上海铁路局报告后,铁道部主要负责同志和其他党组成员立即赶到部调度指挥中心,指挥抢险救援,作出相关部署,并联系浙江方面,请地方出动卫生、武警、消防等方面力量全力抢救,同时调动组织铁路方面的应急救援队伍尽快赶赴事故现场,投入抢险救援工作。

  21时左右,浙江省委、省政府接到事故报告后,立即启动了应急响应。

  赶到事故现场的温州市委、市政府负责同志根据到达事故现场的消防部队、军分区官兵和其他警力情况,在前期市公安消防支队成立的消防救援指挥部的基础上,决定以消防部队为主力,成立市“7•23”事故现场救援指挥部,统一指挥协调现场人员搜救工作。

  现场救援指挥部迅速下达了救援行动指令,要求进一步开展灾情侦察,全面展开搜救行动。同时,将事故现场分成桥下地面、竖靠车厢、高架桥面3个战斗段,以每节车厢为一个救援点,展开全面搜救,做到搜查一处、标记一处;层层推进,确保不漏一人。至23时左右,救援人员在第二阶段的搜救中,共救出97名被困遇险人员(其中桥下地面50名,竖靠车厢1名,高架桥面31名,D3115次列车12号、13号、14号车厢共15名)。

  按照铁道部的部署要求,上海铁路局调集了杭州供电段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温公司、铁路公安约1000多人赶往事故现场,并联系温州附近参与金丽温铁路、杭甬客专施工工程单位调集人员、机械向事故现场集结。

  21时30分,浙江省政府办公厅通过电话向国务院总值班室和省委、省政府主要负责同志报告了事故信息。正在国外访问的省委主要负责同志接到报告后,立即电话指示,要全力抢救受伤人员、妥善处理事故善后等。时任省政府主要负责同志立即指派有关分管负责同志先期赶赴事故现场,指导抢险救援工作,并主持召开省委、省政府有关负责同志参加的紧急会议,对抢险救援和善后处置等工作进行部署。会后,立即率相关人员赶赴事故现场。省委、省政府等其他负责同志分别赶到省应急指挥中心和省公安厅指挥中心,协调各方力量,指挥抢险救援工作。

  22时左右,浙江省公安消防总队指挥中心调集直属综合应急救援支队和宁波、台州、金华、丽水等5个支队的83名特勤官兵驾乘13辆消防车连夜赶到现场增援。浙江省卫生系统立即启动重特大灾害事故医疗救治应急响应,省卫生厅主要负责同志带领3支省属医疗队和2万毫升血液紧急赶赴温州,同时调集台州市、丽水市4支医疗队一并赶往温州,参加伤员救治工作。

  23时20分,浙江省公安消防总队部分官兵到达事故现场;23时30分,丽水、台州、宁波、金华等5个公安消防支队部分官兵陆续到达事故现场。23时50分,从桥面D3115次列车15号车厢再次搜救出1名遇险人员。

  在此期间,国务院副总理张德江同志多次给铁道部、安全监管总局和浙江省负责同志打电话,传达胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志的重要指示精神,了解事故及抢险救援情况,对贯彻落实胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示,搞好事故抢险救援和伤员救治等工作提出了要求。

  7月24日0时15分至1时40分,救援人员又相继从D3115次列车16号车厢和D301次列车5号车厢救出4名遇险人员;1时40分,再次从D3115次列车15号车厢和16号车厢连接处救出1名被困人员。

  1时40分,时任浙江省政府主要负责同志带领有关人员到达温州,察看现场后,主持召开了有省级相关部门和温州市有关负责同志参加的紧急会议,成立了抢险救援指挥部,统一协调指挥救援工作,对抢险救援工作进行部署,落实了任务分工,并提出了加紧现场搜救、全力救治伤员、尽快疏散旅客、妥善安置家属四条意见。

  1时50分,救援人员发现在D3115次列车16号车厢深处仍有多名被压人员,但由于D3115次列车16号车厢前半部分被D301次列车1号车厢走行部压着,后半部被D301次列车5号车厢压着,必须调用专用机械设备吊开D301次列车1号车厢走行部和5号车厢,才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救,于是,开始调动专用设备,起吊后再展开施救。

  2时40分,时任上海铁路局党政主要负责人到达事故现场,立即成立了现场救援指挥机构。

  3时左右,铁道部主要负责同志带领有关负责人到达现场后,浙江省、铁道部主要负责同志在现场召开了省、部会商会,传达胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神,决定成立省部联合救援及善后工作指挥部,并下设四个工作小组,明确了责任分工。

  4时左右,现场搜救工作继续进行。桥上救援指挥由铁道部一名副部长和安全总监及上海铁路局一名副局长负责,桥下救援指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责。

  此时,有媒体报道:“…从事故发生到现在已经有8个小时的时间了,在这8个小时里总共进行了6次人员搜救,到现在为止,整个人员搜救行动是已经结束了,……”据此,相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道,在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑。经调查并查看采访录像,当时在桥下具体负责搜救的有关负责人说过“人员搜救已经基本完成,现场进行了5、6次搜救,直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了……”。上述表述只是对桥下搜救进展情况的说明,并不是对总体救援行动的全面介绍,桥上搜救工作仍在进行中,没有人下达过停止救援的指令。

  5时30分,上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中,简单按照以往有关事故现场处置方式,组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时,被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋,并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查,组织挖坑时,桥下事故车辆人员搜救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。

  11时10分,受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,张德江副总理率国家有关部门(单位)负责同志抵达温州,代表党中央、国务院看望并慰问了受伤人员,查看了事故现场,要求各有关方面“要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神,坚持把救人摆在第一位,继续争分夺秒全力搜救伤亡人员,不留任何死角,确保绝无遗漏”。当看到一个坑内堆放的列车残骸时,他明确指示:“残骸不能埋。要做好现场保护和事故车辆的妥善保存,为事故调查分析提供条件。”随后,张德江副总理慰问了参加救援的部队官兵和其他救援人员。

  14时,张德江副总理在温州主持召开会议,再次传达胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神,在听取浙江省、温州市和铁道部关于事故情况和抢险救援、伤员救治等进展情况的汇报后,进一步强调:“一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求,把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作。同时,要做好下一步工作:一要全力以赴救治伤员,千方百计调动一切医疗力量进行救治、千方百计减少因伤死亡、千方百计减少因伤致残;二要认真做好遇难、受伤人员的善后工作,坚持以人为本,做好死伤人员的家属接待工作,依据有关政策妥善做好赔偿等工作;三要继续做好滞留旅客疏散的后续工作;四要在完成救援和相关工作后,在确保安全的前提下,认真组织好恢复通车准备工作,并尽快恢复通车,同时注意现场清理工作安全,加强列车运行科学调度,开展全路安全检查;五要加强宣传舆论工作,公开、透明发布事故消息,及时、准确报道救援进展情况;六要成立事故救援善后总指挥部,由浙江省政府主要负责同志任总指挥,铁道部主要负责同志任副总指挥,各部门积极支持配合,共同做好各项工作;要成立国务院‘7•23’甬温线特别重大铁路交通事故调查组,由安全监管总局牵头,以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度,全面开展事故调查工作,查明事故原因,总结事故教训,依法依规严肃处理相关责任人员。”

  14时50分,中铁二十四局抢险救援人员将两台300吨汽车吊就位,开始对桥上车体吊移施救。15时10分,D3115次列车第15号车厢被吊至桥下;16时30分,D301次列车第5号车厢被吊至桥下。此时,考虑到车厢里可能还有幸存者,吊动车厢会造成再次伤害,且在吊动过程中,也可能会造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此,决定在桥上对D3115次列车16号车厢搜救完毕后再吊离。17时,当把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢走行部吊开后,救援人员立即进入16号车厢内搜寻,在搜寻出7具遇难者遗体后,救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着,便立即进行施救;17时15分,在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出,并紧急送往医院救治。

  此后,铁路方面救援人员对桥面上散落的旅客行李物品进行了多次反复仔细清理收集,同时对桥面其他方面进行了仔细搜寻清理,在确认已没有受伤人员、遇难者遗体和旅客物品后,开始组织损毁线路修复工作。7月24日23时30分,永嘉站至温州南站下行线事故地段损毁线路重新铺轨、补砟完毕,线路和接触网修复完成。铁道部组织有关技术专家对桥梁主体结构进行了检测,确认墩台、梁体、支座均无损坏,事故对桥体主体质量没有影响,具备安全行车的条件。与此同时,为了保留温州南站列控系统事故发生时的现状,铁路方面制定了站间行车办法,取消了列车区间追踪运行。

  7月25日4时32分,温州南站至永嘉站下行线恢复供电;5时05分,温州南站至永嘉站上行线恢复供电;9时31分通车。

  整个救援过程中,共搜救出260名遇险人员,找到当场死亡的25具遇难者遗体。

  此次事故造成的40名死亡人员当中,有旅客37人、司乘人员3人(其中:男性25人、女性15人;当场死亡25人、送医院途中死亡13人、医治无效死亡2人);172名受伤人员当中,有旅客169人、司乘人员3人(其中:男性94人、女性78人)。

   D301、D3115次列车伤亡人员分布表

  列车

  车厢

  死亡(人)

  受伤(人)

  D301

  1

  4

  35

  2

  5

  35

  3

  5

  26

  4

  1

  15

  5

  0

  14

  其他

  0

  6

  司乘

  3

  3

  D3115

  15

  2

  5

  16

  20

  16

  其他

  0

  17

  总计

  40

  172

 

  浙江省、铁道部积极开展善后工作,按照“一对一”工作要求,专门成立58个“5+1+X”(即温州市5人,铁路部门1人,遇难人员所在地政府若干人)善后工作小组,全面开展遇难者家属接待、心理疏导、赔付等工作。

  在整个事故应急处置工作中,也暴露出铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善、应急处置经验不足,信息发布不及时,对有关社会关切回应不准确等问题,引起社会质疑,造成了负面影响。特别是简单按照以往有关事故现场处置方式,在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋,虽被制止,但在社会上产生了不良影响。

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