对话人：本报记者 李红梅
卫生部卫生发展研究中心研究员
杨洪伟四川成都市第二人民医院院长 徐俊波
【新闻背景】
在今年的医改工作安排中，明确县级医院取消药品加成，这意味着公立医院开始取消“以药补医”。近日，北京、深圳、山东等地纷纷宣布试点取消药品加成。
近年来，卫生行政部门一直在严控医院的药占比指标，即药品费用占医疗总费用的比例。由于药品费用占总费用的比例偏高，控制药占比能在一定程度上使患者的看病总费用下降。但从各地情况看，不断有患者反映药费下降了，检查费、耗材费等却上升了，高值耗材如心脏支架等用得更多了。
这种情况属实吗？应该怎么看呢？
一问 “按下葫芦浮起瓢”？
记者：有患者反映药费下降了，检查费、耗材费等却上升了，这种情况属实吗？
杨洪伟：有的公立医院可能会有这种情况，但是基层应该没有这种现象。因为基层政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，这些机构卖的基本药物全部零差率销售，补助由政府兜起来了。而且基层医疗卫生机构规模小，用药也少，检查项目更少，所以这种情况基本不可能出现在基层。
今年年初的卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在会上强调要取消“以药补医”，这明确了药占比是一定要降下来的，医院不能再依赖过多的药品销售收入来养活医院。
徐俊波：这几年，卫生行政部门一直在强调药占比要下降，不仅如此，还要严格控制抗菌药物使用比例。但如果单纯降低药占比，可能会出现这种情况。
二问 为何不能光降不升？
记者：药费降了，检查费、耗材费却上升了，那取消“以药补医”不是成了“换汤不换药”吗？造成这种情况的原因是什么？
杨洪伟：由于目前公立医院并没有进行实质性的改革，比如并没有根本改革医院的收入结构。让医院降下药占比，在没有明确补偿责任由谁承担的时候，医院只能想办法补偿。
医院的补偿渠道主要有三个：一是由政府直接补助。药品收入一般要占公立医院收入的四成左右，由于数额巨大，从财力上来说，完全由政府补偿不太可能；
二是调整医疗技术服务价格。我国的医疗技术服务价格多年来没有调整过，很多项目价格未能体现医务人员劳务技术价值。但是调整这个价格的过程比较漫长。调整服务价格后，不能低于现在医务人员的平均收入水平，因此要进行严格测算，但是目前很难掌握收入现状，如何合理体现医务人员劳务技术价值成为一大难题；
三是从检查、耗材的费用上补偿。这个途径相对比较好操作。我国对耗材的管理比较不规范，其中隐藏了不少监管漏洞，难以约束医生行为。
记者：“以药补医”机制涉及的方面不仅是医院补偿机制，还包括其他分配、药品供应等诸多管理方面的机制。单纯降下药占比，有点“头痛治头、脚痛治脚”的感觉，所以，也会产生降下药费的“葫芦”，却浮起检查费的“瓢”的不良反应。应该如何改变这样的局面呢？
杨洪伟：取消“以药补医”必然是一项整体性的、综合性的工作，不可能单靠降下药占比或是药品加成就能完成。从以上分析也可以清楚看到，表面看是要降低药占比，实际上取消以药补医涉及补偿问题，应该系统地、以综合手段来解决。
三问 不增负担能补医吗？
记者：从分析来看，调整服务价格比较可行，但是过程可能太长，而又不能完全靠政府补贴，那出路何在呢？
杨洪伟：从长远来看，调整服务价格是必然趋势，也非常有必要。医疗服务价格的合理增长机制好比是医疗卫生机构的基础设施建设，非常重要，但是一步调整到位比较困难，只能逐步调整。
政府的补助也可以补偿基本医疗服务费用。目前在首诊、双向转诊的机制尚未形成的情况下，公立大医院仍要承担基本医疗的服务功能，可以测算一下这部分的成本进行合理补贴。
医院内部挖潜也是一个渠道。通过精细化管理，加强物耗管理，可以挤出不少成本，弥补一部分不足。实际上，取消以药补医本身就是一个综合管理的问题。不可能完全没有药费收入，药占比也不是越低越好，而应该合理降低。
此外，对耗材的管理应该规范起来，引入社会组织对医生行为进行监管。同时鼓励社会办医，当社会资本办医的比例达到一定规模的时候，公立医院自然有动力进行综合管理，以赢得市场。
记者：对于医院来说，服务价格的调整有没有难题待解呢？
徐俊波：我们不太愿意单独调整服务价格，如果要调，应该所有医院一起调整，否则百姓不接受。
我认为，政府应该有一部分补贴。以我们医院为例，药品收入每年大约为3000多万元，数额比较大，降低一个小数点都意味着一大笔的损失。比如损失1000万元，医院要挣5000万元才能从中获得1000万元净利弥补不足，而政府直接就能补足。
记者：药占比降到多少比较合理呢？
徐俊波：合理线应该是有的，大概会有一个标准，但是很难测算。每个科室情况都不一样。我们的做法是从总体上进行合理控制。
我们制定门诊、住院的药占比“双控”指标，同时以医院前三年的使用比例的平均数作为参考，要求每年下降一定幅度。当然整体的工作量上升，使医院的边际成本下降，保本点降低。
现在，我们医院的药占比已经从以前的46%降到目前的37.5%，工作量大大上升，内部管理上更是节约了大量成本。但是我们认为还应降到30%以内，像我们这种三甲医院应该多以技术吃饭，而不是以药品收入为主，这样能增加竞争力，也能赢得百姓的信赖。
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