让外国胰腺癌患者到上海看病

　　“癌王”怎么治？中国胰腺癌团队改写国际标准

　　图片为复旦大学附属肿瘤医院提供

　　“这都是命！”从1979年复旦大学附属肿瘤医院（以下简称“复旦肿瘤医院”）创立胰腺外科以来，这是拿手术刀的专家们听到的、患者对胰腺癌转移复发的“最科学解释”。

　　有的胰腺癌患者因为没钱医治，手术后不进行任何化疗、放疗，却坚强地活了下来，3年后提着一篮鸡蛋来医院看望大夫，把医生都吓了一跳；有的患者财力雄厚，不惜一切代价做了全套治疗，却在术后3个月发生转移、6个月出现腹水、9个月去世。

　　过去，即便在大多数外科大夫眼里，这种情况也只能用“这就是命”来解释；如今，经过数十年的病例研究、基于数十万的病例分析和治疗创新，复旦肿瘤医院胰腺外科团队已经可以对这种被称作“癌王”的疾病，作出科学解释并提供最科学、稳妥的治疗方案。

　　过去3年里，这支由我国著名胰腺外科专家倪泉兴领衔、复旦肿瘤医院胰腺外科主任虞先濬带领的青年医生团队在《外科学年鉴》（Annals of Surgery）上发表了3篇相关学术论文、改写胰腺癌治疗的全球标准。《外科学年鉴》创刊150多年来，只发表过两篇中国专家论文的杂志，自此对中国的胰腺癌诊疗水平刮目相看。杂志主编、美国麻省总医院外科主任Keith D.Lillemoe称，这支中国团队解决了胰腺癌治疗领域的很多“窘境”。

　　数据不说假话，上海市卫健委申康医院管理中心的数据显示，复旦肿瘤医院2017年胰腺恶性肿瘤手术平均住院时间为15.59天，术前等待时间为2.71天，均为上海市属医院中的“最短”，均次医疗费用比上海平均水平低1万元。同时，这家医院创设的胰腺癌诊治“上海方案”将患者术后中位生存期延长了近40%，在世界上居于引领性地位。

　　外科顶级学科的困境：胰腺癌患者“活不长”

　　虞先濬至今仍记得，自己在38岁那年被胰腺癌领域“元老级人物”倪泉兴“抱”上复旦肿瘤医院胰腺外科主任位子时的情形。当时，这个年轻的主任受到了一些质疑，他顶着压力向倪泉兴请教胰腺外科领域当时存在的瓶颈问题。

　　“老爷子，根本问题到底是什么？”虞先濬问。

　　“（患者）活不长。”倪泉兴回答这个问题时的表情，用“耷拉着脸”来形容一点也不为过。

　　胰腺外科是外科手术领域里的顶级学科，胰腺位于人体内的最深处、器官又小，在普外科领域，流传着一种说法：一个医生只要能开胰头癌，那么他一定是一名正高级职称的主任医生了。

　　胰腺癌被称为“癌王”，它最主要的可怕之处就在于——患者活不长。癌症患者的圈子里，流传着这样一个有关胰腺癌的传说：10个胰腺癌患者9个都会死，剩下那个是医生看错了，得的不是胰腺癌。医生圈子里，专治胰腺癌的外科大夫也会受到同行的调侃：手上功夫再溜也没用，救不活几个患者。

　　患者的长期生存问题，涉及手术安全性、手术根治性、手术有效性、手术新理念新策略等多个方面，但在胰腺癌手术面前，这一个个问题对患者和医生来说都是一道道坎儿。

　　胰腺癌手术风险大，有的患者甚至可能在术中死亡；手术根治困难，胰腺太小，胰腺癌病灶容易清理不干净；手术有效性差，术后患者到底能获益多少，讲不清楚；最后，数十年来，对于这个小小部位的小肿瘤，没有多少创新型治疗策略，医生也处于迷茫、探索阶段。

　　接盘8年多来，虞先濬的主要工作，就将上述难题个个击破，来达到提高患者长期生存率的目标。

　　如今，在上述问题得以“拨开云雾”之时，导师倪泉兴定了一个小目标：不要总是听说中国人到外国某某诊疗中心去看癌症，我们要让外国的胰腺癌患者都慕名到上海来看病。

　　这不是一句“大话”，复旦肿瘤医院胰腺外科拿出的“上海方案”已经达到了引领国际的水准。

　　是不是所有胰腺癌都要开刀？

　　如果说，胰腺外科团队拿出的“胰肠吻合”“创新型锐性清扫”方法等只是手术技术领域的小发明、小创造，那么他们在胰腺癌不同人群甄别领域的贡献，则具有“里程碑式”的意义。

　　先说胰肠吻合。胰腺癌根治手术风险高，其中胰肠吻合后发生的胰瘘是最常见、最致命的并发症。多年来，国际上术后胰瘘的发生率一直高居15%左右，得不到有效解决。对此，团队创新发明“乳头状残端封闭型”胰肠吻合新方法。新办法将术后胰瘘率从目前国际平均水平的15%下降至9.6%，已在全国20多家三甲医院推广应用。

　　团队创新的锐性揭破清扫法，不仅清扫淋巴结更彻底，还能明显减少术中出血，并使手术时间缩短近50%；团队还发明了一系列淋巴清扫新型手术器械，获5项国家实用新型专利。

　　除了这些手术“小创新”，胰腺外科团队还研究解决了目前临床上对CA19-9指标胰腺癌患者的甄别难题。

　　简单来说，并不是每一个胰腺癌患者都需要手术。但这一点，过去医学界的认识并不统一。这也正是为什么有的患者不化疗、放疗反而活得久，有的患者动了手术，做了全套治疗依旧没有“得救”的最根本原因。

　　CA19-9是胰腺癌最常用、最重要的血清肿瘤标志物，但其存在局限性。CA19-9指标奇高，并不代表患者术后预后会很差；相反，CA19-9指标“阴性”的胰腺癌患者，反而有可能预后很糟糕。

　　通过大量的案例研究，科室医师团队发现“CEA+/CA125+/CA19-9(-)”的“假阴性”患者预后很差。他们提出了有可能会得罪同行的新论述——假阴性情况下，手术需谨慎。通俗来讲，就是“不要先开刀”，而应该“先化疗试试”。

　　虞先濬告诉记者，CA19-9相关指标全套查下来，费用不过百元，单查一项约20元，是一个必查指标。但此前，很多医生对这种指标所指示出来的诊疗方法并不了解，“很多人开完刀，发现指标怎么还不下来。这时患者已经‘上错花轿嫁错郎’了。”

　　此外，团队还发现“CEA+/CA125+/CA19-9≥1000U/mL”的“三阳性”患者，术后很快转移复发，中位生存期仅为5.4个月，手术也“不获益”。

　　上述两项研究成果分别发表在《外科学年鉴》和《国际癌症杂志》（International Journal of Cancer）上。美国麻省总医院外科主任Keith D. Lillemoe教授评价认为，该研究解决了目前临床上面对CA19-9指标正常的胰腺癌患者无法判断其生物学行为和预后的“窘境”。

　　“上海版”胰腺癌分期系统改良国际指南

　　《外科学年鉴》这本全球公认的“外科圣经”，如今已经发表了肿瘤医院胰腺团队的3篇重要研究成果。但这个团队的研究，远没有停步的意思。

　　团队在实际临床中发现，美国癌症联合委员会（AJCC）最新的第八版胰腺癌分期存在缺陷，相同分期下的不同患者生存时间存在巨大差异，导致分期不准确，无法作为有效的预后预测工具。团队基于胰腺癌增殖和淋巴转移特性提出了“上海复旦版胰腺癌分期系统”，解决了上述问题，研究结果再次发表在《外科学年鉴》杂志上，被AJCC执笔委员会赞誉为下一步新版胰腺癌国际分期修订的必要应用成果。

　　乔布斯是罹患胰腺癌去世的，他所患的胰腺神经内分泌肿瘤属于特殊的胰腺恶性肿瘤，其生物学特性不同于胰腺癌。针对这种疾病，AJCC和欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）推出的分期指南，大部分直接沿用了胰腺癌的标准，但结果自相矛盾，缺乏临床指导作用。

　　虞先濬带领团队从45856例美国胰腺癌病例和复旦肿瘤医院自有的3166例案例中筛选研究发现，胰腺神经内分泌肿瘤增殖生长的“新特性”，证实对预后的影响排序应该为：胰外侵犯>淋巴转移>肿瘤大小。而在以往，国际指南认为，胰腺癌不论肿瘤大小，只要发生淋巴转移，就不再具有手术切除的必要了。团队基于上述研究，建立了胰腺神经内分泌肿瘤的改良国际分期系统，成果发表在国际著名肿瘤学杂志《临床肿瘤学》（Journal of Clinical Oncology）上，这是目前我国已发表的胰腺肿瘤临床研究最高影响因子的论文，且成果已经被国际指南采纳应用。

　　据悉，胰腺癌目前在美国的发病率为十万分之十六，在中国的发病率为十万分之七，上海发病率为十万分之十五。2018年，受中国抗癌协会委托，虞先濬牵头执笔编写了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，该指南已在全国推广，并在多家海外杂志上进行介绍。

　　“很多人腰酸背痛，只想到看骨科；上腹部不舒服，只想到做肠镜、胃镜；眼睛发黄，只想到去查肝脏。其实，这些情况都应该拍张CT，看看胰腺。”虞先濬提醒公众，胰腺疾病须引起足够多的重视。