惊动全国的齐二药厂假“亮菌甲素”事件迄今在中山大学附属第三医院已经造成9人死亡。被齐二药厂用来替代“丙二醇”生产“亮菌甲素”注射液的“二甘醇”，自1935年起曾至少引起4起震惊全球的重大药害中毒事件，近500人死亡。光是外涂在烧伤病人的皮肤上就能致命的“二甘醇”，这次是通过合法的药物批文、合法的招标程序、合法的进货途径，直接点滴进64名无辜病人的静脉里。

　　中山三院感染科主任高志良接受本报独家专访时透露，作为工业溶剂的“二甘醇”对人体的致死量是0.014-0.017毫克/公斤，60公斤体重的人仅需10毫克就可致死。而齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达325.9毫克/毫升，64名病人共使用了887支10毫克规格的假“亮菌甲素”，相当于129-2000倍致死剂量的“二甘醇”直接点滴进病人静脉里！

　　中山三院是此次假药事件的最早发现者。由于最早发现、报告了药物的不良反应，及时遏止了这种“合法毒药”在全国的蔓延。

　　中山三院是怎样发现和处理这起国内空前的假药事件的？连日来，本报记者采访了大量一线医务人员，发掘出事件背后许多不为人知的故事。

　　值班教授———发现无尿患者

　　5月1日上午，“黄金周”开始了。

　　在中山大学附属第三医院感染科，邓子德作为当天的三线值班教授，负责主持感染科3个病区9个医疗小组的所有工作。早上8时，他接到感染科党支部书记谢奇峰的电话：“刚才交班时发现，病区里有几个病人从昨天起无尿，你回去看看。”

　　邓子德身兼医院感染管理科主任，2003年非典期间曾因公感染，是广东省抗非一等功臣，曾应邀到佛山会诊全球首例非典报告病例庞祖尧，并执笔起草广东省也是全球第一份关于非典型肺炎的调查报告———《中山市不明原因肺炎调查报告》。

　　那天早上9时，邓子德对3个病区的病历进行搜索，发现感染科的肝病病人中，一共出现了8例无尿患者。4楼感染二区有6例病人从前一天开始无尿，一名病人告诉医生：“昨天早餐前还撒了一泡尿，早餐后就一滴尿都没有了。”向前追溯发现，在4月24日和26日两天，5楼感染三区也有两名病人开始无尿。

　　正常情况下，人体每天的尿量超过2000毫升，少于400毫升临床称为“少尿”，少于50毫升则称为“无尿”，无尿是肾功能衰竭的表现，大量毒素不能通过尿液排出体外，对病人的生命构成严重威胁。

　　邓子德翻看了所有无尿的病历，发现这些病人的尿量从正常到无尿的发展过程只有一两天，反映肾功能的指标尿素氮和肌酐都高于正常值几倍，这种肾功能的损害比感染科肝病病人发生“肝肾综合征”的速度要快得多。情况很不一般。

　　邓子德对病因进行了初步的排查，发现造成无尿、急性肾功能衰竭有一大类因素，就是急性的感染。但是这些病人并没有发热、休克等症状，病人自我感觉没有明显不适，除了一名做过肾科手术的病人说肾区疼痛和一名重病人意识障碍外，其他病人神志都是清楚的。

　　药物是导致急性肾功能衰竭的另一种常见原因。邓子德研究了所有病历的医嘱，发现这些肝病患者100%使用过一种护肝药物———亮菌甲素，而其他的药物则没有共同使用的现象。

　　“‘亮菌甲素’在感染科已经用了好几年了，一直都没有问题啊。”邓子德百思不得其解，吩咐护士拿一份“亮菌甲素”的包装来看，发现并不是以前的包装。护士告诉他，以前用的是云南大理的“亮菌甲素”，最近刚换成齐齐哈尔的同一药品。

　　当机立断———作出四个决定

　　“有问题！”邓子德请示当时在场的感染科人工肝室主任江元森：可能是药物出了问题，事态比较严重。现在是休假期间，应该怎么办？

　　江元森说：“今天是你值班，你决定怎么处理吧。”

　　“我认为应该按紧急状态处理。”邓子德迅速作出4个步骤的决定———

　　第一步：按照严重药物不良反应第一处理原则，立即停用可疑药物“亮菌甲素”。

　　当时正是上午用药的高峰期，感染科3个病区共有20多名病人准备点滴该药，护士已经把“亮菌甲素”兑入葡萄糖，挂上病人床头的输液架了。“马上把准备用、已经用的‘亮菌甲素’全部撤回来！”邓子德向3个病区同时发出紧急指令。

　　第二步：向医院行政总值班和医务科长余倩平报告，建议肾科派专家会诊，并通知血透室随时作好准备，为肾衰的病人洗肾，建议同时知会药剂科、护理部。

　　余倩平采纳了邓子德的建议，向主管医疗的副院长蔡道章作了汇报。蔡道章当即通知各相关科室，当天下午3时到感染科开紧急现场会议。

　　第三步：设计《个案调查表》，争取在当天下午开会前准备全面的资料。

　　邓子德找到一名实习医生，口述了《个案调查表》的内容：病人的性别、年龄、原发病、无尿的开始时间、尿量、肝功能和肾功能的检验结果、用药的情况等，这份草拟的《调查表》分派给实习医生、进修医生和护士，每人负责一名病人的调查统计，中午12点汇总。

　　第四步：要求护士登记3个病区一共有多少人在使用可疑药物“亮菌甲素”，什么时候开始，用了多少，尿量如何。

　　初步登记发现，病区里20多名病人从4月19日开始陆续使用齐齐哈尔的“亮菌甲素”，部分病人用药4-7天后开始出现无尿。