问题出在哪儿

　　作为惠民之举的医保政策却被一些人钻了空子，成为他们发财致富的捷径，是制度设计存在漏洞还是实践中执行不到位？

　　据北京市人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心副主任李奡介绍，目前各统筹地区的医保政策尤其是缴费比例、报销比例不同，因此不同统筹地区的参保人员实际享受到的优惠程度有所不同。在北京市，参保人员就医时，根据不同情况，超出1800元的起付线后可享受70%、85%、90%三个档次的医保基金报销，其余部分由个人支付。

　　2010年全面实施“持卡就医、实时结算”后，参保人员持卡就医时，只需交纳由个人负担的部分，而所享受的医保报销部分，由医保中心直接和医院结算。这一措施的实行，在将医药费报销周期从原来的几个月缩短为“实时结算”的一瞬间，减轻参保人员垫付医药费的经济负担及为报销医药费而往返奔波的辛苦劳顿的同时，也方便了犯罪分子——他们冒用别人的卡开药，同样无须先垫付医保报销部分再通过报销拿回来。

　　有人怀疑结算制度存在漏洞。对于这一点，李奡告诉记者，每家定点医院都与医保中心联网，而医院和医保中心的电脑系统均能“识别”社保卡；同时，每一个处方都要“上传”到医保中心，医保中心的工作人员会核对每一个处方和每个人的社保卡的报销情况。在这方面，唯一的一个问题是，由于医院与医院之间不互联互通，有人可能持卡到不同医院重复开药。不过，这种情况医保中心的系统会显示出来，医保中心就会根据所开药量而限制参保人员的报销期间。比如，某人因同一疾病在三家医院各开一个月的药，医保中心发现后就会“约谈”该人，并且明确告知他，他在接下来的三个月内再开此类药品，医保将不予报销，直至停止其使用社保卡。因此，结算制度本身不存在任何漏洞。

　　据记者调查，住院病人是在医院用药，并且完全是在医生的指导下用药，所用的药是否是用于治疗所患疾病的药，一查便知，几乎没有通过住院来骗取医保基金的可能性，也从未见过这样的案例。因此，问题主要出在门诊。

　　一方面，尽管对开药有相应的管理措施，但还是有空子可钻。据了解，一般情况下，病人需自行就诊开药，行动不便的病人可由亲属代为开药。通常医生一次只能开三天的药量，但常用药可开七天的药量，即人们常说的“急三慢七”，而高血压、糖尿病、冠心病等十种慢性病则可开一个月的药量。这些规定减少了患者频繁开药的麻烦，也大大便利了那些冒用他人社保卡的骗保者。

　　而亲属代为开药在方便患者的同时，更是为骗保者开了绿灯。因为医生无权要求开药者出示身份证明文件，也就无法辨别开药者是否真的是社保卡所有人的亲属。“只要开药者说是社保卡所有人的亲属，医生就不能拒绝开药。”

　　据清华大学玉泉医院的一位医生介绍，王云经常前去开药，尽管每次拿的是不同的社保卡，但她都说是替亲属开药，而且每次都要求开一个月的药。他拒绝过，还因此争吵过，但最后还是得按照王云的要求开药。

　　即便确实是亲属持卡来开药，医生也很难知道社保卡所有人是否真的患病了，开的药是否是治疗其所患疾病的药。

　　另一方面，医保中心在核查时也无法查清是社保卡所有人本人或亲属还是其他人冒用社保卡开药，也不可能对持卡人是否真正患病、所开的药是否是治疗所患疾病的药、所开的药是否超过治疗所需等逐一进行全面核查。

　　此外，医院、药店和医生也有可能与这些骗保者互相勾结，为他们提供便利。

　　据记者了解，截至今年9月底，北京市人力资源和社会保障局已对4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店取消医保定点资格；17家定点医疗机构给予黄牌警示；20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等作为“不信任医师”记入医保诚信系统，三年内其处方医保不予报销；114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

　　李奡说，医保部门能作出的处理措施基本上限于上述几种。而对医院、药店、医生的监督和约束要靠卫生行政部门；查处利用社保卡进行违法犯罪活动，要靠医保、药监、公安等部门，因此，要确保医保基金的安全，需要多部门通力合作。

　　骗保的显然不仅仅限于王云他们几个人。这种势头必须严厉打击，正如一位受访者所指出：“这种状况如果不能得到及时有效的制止，人人仿效，其危害不可估量。”（文中杨彩云、谭宏毅、李炳乾、王先友均系化名）