法律逐步限制代表患者利益范围近亲属代表患者签字须符合法定情形

　　卫生法专家解读“手术签字”法律规定

　　对话动机

　　近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮。相关法律法规对手术签字有何规定？患者利益该如何保障？围绕这些问题，《法制日报》记者与卫生法专家展开了对话。

　　对话人

　　北京大学法学院副教授、中国政法大学卫生法研究中心研究员    王岳

　　《法制日报》记者        杜晓

　　《法制日报》实习生       冯一帆

　　是否剖宫产需考虑两方面

　　记者：陕西一孕妇跳楼事件发生后，公众第一关注点就是，剖宫产手术在什么情况下进行？谁来决定？

　　王岳：医疗行为是柄双刃剑，往往对患者病情有益的同时，也会存在自身固有的各种风险，给患者带来伤害。所以，从法律上来说，医疗行为的正当性要从两个方面去考量：

　　其一，医生实施医疗行为前必须进行受益与风险的评估，只有当受益大于风险时才可以考虑向患者推荐实施该医疗行为。那么，什么情况才算受益大于风险？这主要是根据医疗行业专家共同体形成的技术共识以及基本伦理原则，由医务人员根据每一个患者的具体情况作出临床判断。

　　当医生判断患者具有剖宫产手术指征时，就进入第二个方面的考量，即患者本人的意思表示。在患者理解医生对病情、风险、手术方案等信息充分告知的前提下，患者签署《知情同意书》表示理解并授权医务人员实施该医疗措施。

　　上述两方面条件都是要具备的。也就是说，剖宫产不是产妇想剖就可以剖的，必须符合医学上的剖宫产手术指征。

　　手术签字有明确法律规定

　　记者：除了关于剖宫产手术条件的讨论，公众还注意到手术签字规定。从现行的法律法规来说，对手术签字是怎么规定的？

　　王岳：我国法律关于手术签字经历了一个从患者和家属同意向患者本人同意的演进过程。不过，在这个过程中，部分临床医务人员，特别是部分高年资医务人员存在一些错误认识。

　　1994年，国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。当时，如果实施剖宫产手术，显然要患者本人及其家属或关系人(当时这个关系人范围是泛化的)签字，可以简称“双签字”制度。其中的确存在问题：其一，患者不一定与家属或关系人意见一致；其二，患者的自主决定权受到限制与干预。

　　所以，1999年开始施行的《中华人民共和国执业医师法》将签字制度进行了修改，其第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”这一规定废除了“双签字”制度，如果患者本人意识清楚，应当征得患者本人意见；如果患者本人意识不清，可以征得患者家属意见。当然，在实践过程中，一些医务人员容易简单理解为患者或家属有一个人签字就可以了。

　　2002年，国务院颁布《医疗事故处理条例》，其第十一条进一步明确：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”显然，在一般情况下，医务人员知情同意的告知对象是患者，而非家属。

　　2010年开始实施的侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　侵权责任法第五十五条和第五十六条除了坚持患者本人自主决定权外，可喜地将执业医师法当年界定的“家属”缩小到了“近亲属”(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)，以便在患者意识不清的情况下，由近亲属更好地作出更接近患者本人真实意愿的决定。

　　记者：通过梳理，手术签字规定的发展方向是怎样的？

　　王岳：从我国手术签字制度的历史沿革来看，“患者利益最大化”或者说“患者利益至上”是立法沿革的方向。法律在逐步限制代表患者利益的范围，仅仅在法定情形下，才可以由患者近亲属代表患者利益签署知情同意书。

　　剖宫产手术签字如何进行

　　记者：根据法律规定，对于孕妇来说，在什么样的情况下，孕妇的近亲属可以代表孕妇作出相关决定？

　　王岳：目前根据法律规定，医务人员实施剖宫产应当首先征得孕妇本人意见，签署知情同意书；如果孕妇确实已经意识不清，则应征得孕妇近亲属的意见，签署知情同意书。这里还要注意，如果孕妇情况紧急，发生以下情形：近亲属不明或者无联系方式的；有联系方式但联系不到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属不能达成一致意见；近亲属的意见明显不利于患者利益的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，为挽救患者生命，可以立即实施相应的医疗措施。

　　“委托授权”有悖法理伦理

　　记者：在实践中，医疗机构进行手术治疗时，会要求患者签署《委托授权书》。从法律上来看，应该如何评价医院通常使用的《委托授权书》？

　　王岳：正如上面分析提到的，法律用了越来越严格的标准对医疗机构和医务人员提出新的要求，很遗憾的是临床并没有严格执行，当然这也和文化背景有关，特别是对于基层农村。所以，这些年医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，这显然有悖法理和伦理原则。

　　按照传统民法理论，人身权有别于财产权，具有不宜委托授权的特质，特别是重大人身权，因为其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成。

　　从目前来看，医学界确实存在两难的困境。例如，在患者出现意识昏迷时，有没有可能通过《委托授权书》找到比法定授权(近亲属)更有利于患者的代理人呢？所以，有人提出并赞成通过《委托授权书》明确代理人，在患者意识不清的前提下更好地代表患者利益签署知情同意书。

　　记者：目前使用的《委托授权书》存在哪些问题？

　　王岳：目前医院通常使用的《委托授权书》存在两个非常明显的问题：其一，《委托授权书》的成立与生效应当分离，即患者签字成立，但是只有当患者本人意识不清或失去作出意思表示能力时，该《委托授权书》方生效。《委托授权书》不能成为绕开患者，规避法律风险的文书。只要患者本人意识清醒，就不应凭借《委托授权书》只征求家属意见；其二，《委托授权书》不能采取默示授权方式，而应当采取明示授权方式，也就是说不能笼统说“全权”，而必须一一列举出具体授权事项，具体明确程度应当以患者是否作出不同选择为判断原则。

　　避免纠纷需以患者为中心

　　记者：当前还有一种说法，有人认为，医院目前采取的手术签字方式是为了规避可能发生的医患纠纷。

　　王岳：这些年，一些医院对医患纠纷往往只是简单的“对症下药”，甚至为了减少眼前的纠纷而采取“消极保护”思想。前不久，我在一家三级医院发现，《手术同意书》已经被改名为《手术志愿书》。再仔细看看患者签字栏，几乎都以“要求”二字开头，比如“要求切除双侧卵巢”“要求输血小板”等。在医患纠纷时有发生的当下，这种方式似乎可以对医生起到一种“消极保护”的作用。但是，人们很快就会发现，《手术志愿书》和“要求”并不能减轻医务人员对患者应尽的法律责任，反而会令医患关系变得对立、疏远甚至冷漠。

　　缓和医患关系，还是要在医院管理制度和临床决策中确立“以患者为中心”的原则。