编者按：自2000年起，本市着手打造228家社区卫生服务中心，旨在将常见病、慢性病防治下沉至社区，在方便百姓就诊之时，也让三级医院的优质资源得到充分利用，并能集中更多的医务力量研攻疑难杂症。然而，记者最近常收到读者来信反映：一些常见病的常见药只有大医院才能配到，在社区卫生服务中心却难觅踪影。

　　 重点解决常见病的社区卫生服务中心，怎么会配不到常用药？记者近日走访了病家、医生、院方等，找寻一粒常见药的踪迹。

　　 家住普陀区金沙江路的曹梅英老人，每半个月都要起个大清早，换乘3部公交车，赶往地处静安区的复旦大学附属华山医院，专为配一种叫“代文”的治疗高血压药物。

　　 一盒药，让这位年近八旬的老人受尽折腾：每逢“看病日”，清晨4点就得起床，吃完早饭后出发，约7点到达医院，挂内科专家号。排到二十来号，等差不多3个小时，10点左右看专家，5分钟开好方子，11点不到配完药。接下来的2个小时，按原路返回，回到家中已近下午1点。老人无奈地告诉记者：“小医院没有配代文的，我只得常跑大医院。”

　　 老人提及的代文，包装扁扁长长，一盒共7粒，是北京诺华制药有限公司生产的缬沙坦胶囊。而缬沙坦，是治疗高血压的六大类药物之一。作为全球销量业绩名列前茅的平稳降压药，代文拥有大批固定服用的患者人群。记者获悉，该药已被列入国家及上海市医保目录（乙类），医疗机构均可进购。那么，在社区卫生服务中心怎会配不到代文呢？

　　 “一品两规”使社区仿制药多

　　 徐家汇社区卫生服务中心，要服务周边9万多户籍人口，其中22%是老年人，50岁以上的中老年人占了一半以上。在十来平方米的小药房里，药房主任李亚铭向记者展示全部23种治疗高血压的药物，几乎涵盖了高血压治疗领域药物通用名的全部范畴。曹梅英常配的代文，确实不在其中。

　　 记者在药架上发现，一盒名叫“穗悦”的国产药产品说明书上写道：“缬沙坦胶囊，平稳24小时降压，穗悦与进口产品生物等效。”这个穗悦，正是代文的仿制药，由北京赛科药业有限责任公司生产。

　　 两个药同属已纳入医保目录的缬沙坦胶囊，为何大多社区卫生服务中心不进代文，而选择其仿制药呢？记者走访本市几家基层医疗机构后发现，社区进药有着三条限制———

　　 首先，药品数量限制。去年11月国家卫生部发布的《处方管理办法》规定：同一种通用名的药物最多只能进两种不同规格、不同商品名的药品，业内称之为“一品两规”。如在徐家汇社区卫生服务中心内，小小的药架上，光高血压治疗药物便有不少“双胞胎”———用于治疗中度高血压的苯磺酸氨氯地平片：络活喜、安乃真；用于治疗高血压、部分心力衰竭的卡托普利片：开博通、复方卡托普利……

　　 徐家汇社区卫生服务中心主任张惠琴说，中心每进一种新药，必须经药事委员会公开讨论后才能拍板。而根据“一品两规”的要求，进新药之时，同一通用名药品中必须“撤架”一种不同规格的药。于是，对于吃惯了某种特定药物的患者来说，若社区里恰好没进这种商品名的药物，便会出现“配不到药”的现象。

　　 其次，医保总额限制。尽管都是缬沙坦胶囊，代文与穗悦的价格却大相径庭：代文每盒7粒，总价49元；穗悦每盒12粒，总价37.42元（每粒剂量与代文相同）。而社区卫生服务中心，其医保总量远低于大医院，若进代文，难免会有超出医保总量的可能。选择价格较为低廉的仿制药，是众多社区“不谋而合”的做法。

　　 不过，社区并非只进仿制药。为让病人多一点选择余地，社区卫生服务中心进药时，尽可能选择“背景”不尽相同的两种规格：一种合资企业生产的创新药，一种国产仿制药。例如，络活喜是大连辉瑞制药有限公司生产的创新药物，安乃真则是它的仿制药。络活喜价格稍贵，每盒7粒总计42.3元，安乃真每盒14粒总计不过26.45元。这两种药物在社区都能找到。

　　 而同为创新药物，代文却未走进社区，关键原因还在于它上市时间不够长、价格相对偏贵，令社区卫生服务中心难以承担。

　　 再则，医师专长限制。大医院内，医生多为专科医师。治疗某种特定疾病，专科医师有更多机会接触新药；全科医师所用的药，则是专科医师用过一段时间而被证明疗效不错、应用普遍的药物。代文恰好处在这一“时间差”内：大医院专科医师对该药使用相当普遍，但社区的全科医师还未广泛使用。

　　 “动用”名院名医配常见药

　　 著名医学教育专家杨秉辉教授称，我国成人的高血压发病率已达18%，但高血压的控制率仅为8%。每年由高血压引发的中风患者，占总人口的0.5%。

　　 作为最主要的慢性病，高血压正严重威胁居民身体健康，为有限的医疗资源带来负担。控制高血压，科学用药尤为关键。上大医院、找名专家、配新药好药，成为很多高血压患者的“就诊途径”。今年“十一”长假，医疗机构10月4日开门诊，华山医院当日门诊量飙升至9600号，长假期间药吃光了、等着门诊开门配药的患者占相当比例。复旦大学附属中山医院在门诊大厅开设简易门诊，每月可收治7000名到8000名患者，其中慢性病维持治疗、配药随访的人也不少。

　　 复旦大学附属华山医院内，心脏科副主任李勇教授常回忆起今夏一幕：凌晨2点多，他做完一例心脏导管术回家时，竟发现门诊大楼外几名家住附近的老太太已拎着小板凳，蹲坐在大厅门外等候挂专家号，其中一名正是他的老病人。李教授每周看两个半天门诊，每个半天门诊约看四十来号病人，其中30%是单纯的高血压、70%至80%有合并高血压。在社区里找不到的代文，因为疗效较好、服用方便，也常出现在他的处方之中。“很多病人血压很平稳，来华山挂个专家号，纯粹为了配点社区里找不到的药。”李勇坦言，“可每次花时间开同样的处方，写同样的几个字，对优质医疗资源的确是一种浪费。”

　　 记者计算了一下在社区配穗悦、在大医院配代文的价格差。以一名医保病人为例，社区诊查费全免，大医院内诊查费为14元；按照三级医疗机构内看病共付段自负比例30%、社区自负10%的标准，选择代文每粒要自负2.1元，而选择穗悦每粒只需自负0.31元，前者是后者价格的6.7倍还多。既然两种药物同属一种通用名，为何有病人舍近求远、舍“廉”求贵配代文呢？

　　 曹梅英认为，“大医院里配的药，比别地方配的药更新更见效。再说，每次来给专家看一看病，也放心些。”面对这种普遍的就医思路，闸北区社区卫生服务管理中心主任庞连智分析认为：“大医院诊疗设备较为先进、医生资源丰富，正适应了病人心理的趋高性，导致很多患者挤到大医院来看常见慢性病。”

　　 大医院里配来的创新药，是否真的比仿制药效果更好？李勇表示，“一般来说，同一通用名的药物其临床疗效基本差不多。对部分疾病新发或程度稍重的病人，创新药可能更见效。但高血压用药大多因人而异，还应根据自身实际情况选择用药。”而针对一些患者盯着大医院配新药的心态，市药品不良反应中心副主任杜文民强调，“药品好坏，不是用新旧来评价的。关键还在于药物对疾病是否有对症效果。论及药品的安全性，上市多年仍在临床应用的经典药物，要比上市不久的新药更安全。如阿司匹林迄今应用百余年，它的用途一再拓展，安全性也比以往得到更充分的证实。”

　　 “配药难”症结何处求解

　　 据悉，目前本市大多数常见病、多发病的用药均已纳入医保目录。像络活喜、洛汀新这样纳入医保目录的创新药，在社区也已相当普遍。然而，社区里常见病的常见用药中，也有“漏网之鱼”：除了代文，在心脏病、糖尿病等慢性病治疗领域中，同样存在着一些属于医保目录、社区却难配得到的药。

　　 慢性病患者的维持治疗，口服药物如同“救命药”。例如，服用代文的高血压病人，每天必吃1粒药，才可平稳降压。社区里“配药难”现象，令部分习惯吃某种特定药物的慢性病患者头疼不已：往返路程增加、诊疗费用增加不说，若配药途中发生些许周折，很有可能造成断药后果，导致疾病难以控制。作为居民“健康守门人”的社区卫生服务中心，如可改善“配药难”现状，不仅可提高病人看病的便捷性，对疾病的稳定控制、减少意外发生等也有益处。

　　 “配药难”症结该何处求解呢？

　　 业内专家建议，医保目录的制定，应与医保监管的标准更统一。在药品开发应用较为发达的美国，测定某种药物是否进入医保目录之前，经济学家、医学专家等会算上一笔账：一定时期内，服用该药的费用，与不服用产生并发症后的治疗费用作比较，两者哪个更划算？“吃准”前者更划算，药物才会被纳入医保目录。

　　 时下，众多社区卫生服务中心由于价格原因，“放弃”了代文这类医保目录内的药物，导致病人“一窝蜂”到大医院配药。若能借鉴国外经验，药物进入医保目录，可在任何医疗机构购买得到，这一问题将能迎刃而解。同时，设计医保目录时划清界限：无法进入社区的药物，暂缓其纳入医保目录，也会使社区放下医保超额的担忧。

　　 利用价格杠杆引导病人用药，创新药与仿制药的价格差距还应进一步拉大。一位熟谙药品流通领域的临床医生解释说：开发一种新药，起码需要10年以上的时间，总投资大多在几亿美元甚至更多；仿制药的成本可能只有一两百万而已。按国际惯例，仿制药价格一般为创新药的十分之一左右，从而保证其利润的合理性。拿某个治疗高胆固醇的知名药物为例，创新药每粒售价75美分，仿制药则仅售8美分。而我国仿制药的价格优势并没有如此明显：相比代文，同剂量穗悦的价格是其0.44倍左右，远未达到仿制药是创新药价格十分之一的水平。

　　 其实，国内仿制药的出厂价格并不高，却因流通环节过多，药到病人手中价格有所升高。有专家建议，减少药品的流通环节，在确保仿制药厂家有合理利润之时，让价格进一步缩水，会有利于吸引病人选择。慢性病、常见病患者用最基本的药、选较廉价的药，也更符合基本医疗保障的宗旨。