改革开放20多年来，我国卫生总费用占GDP的比例逐步上升，由1980年的2.92%上升到1999年的5.10%，首次达到了世界卫生组织(WTO)规定的人人享有卫生保健时所需的5%的最低标准。进入21世纪以来，这一比例仍保持上升态势，2004年达到了5.55%。

　　 卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出三部分组成。在卫生总费用中，政府支出所占比例，1980年约为36%，到了2000年则只有15%。与此同时，个人卫生支出所占的比例迅猛攀升，从1980年的约23%升至2000年的59%。也就是说，在过去的20年时间里，我国政府卫生支出比例以年均1%的速度下降，而个人卫生支出比例却以年均约2%的速度上升。在“十五”期间，个人卫生支出占整个卫生总费用比例超过了50%。因此，看病贵也就成为当今社会的一个有争议的话题。不少人将矛头直指医院和医务工作者。客观地说，造成这一局面的原因错综复杂，其中，政府的缺位以及政府对医院定位的失当应该是主要根源。

　　 政府未能及时建立完善而公平的医疗社会保险制度

　　 上世纪80年代之前，城镇国有和集体单位职工及其未成年子女的医疗费用开支，基本上是由政府和单位承担的。90年代之后，政府开始对医疗保险制度进行改革，逐步形成了政府、单位、个人三者共同承担医疗费用的城镇职工医疗社会保险制度，个人卫生支出在其全部卫生支出中的比重因此而相应上升。

　　 目前，我国城镇人口中被医疗社会保险制度所覆盖的绝对数量甚至低于改革开放初期的水平。2005年，全国仅有1.3亿左右的人口纳入了医疗社会保险制度的保障范围，这一人群不足城镇居民的1/3。具体到城镇不同人群，则是收入水平愈低，享有的医疗社会保险待遇的比例也愈低。2003年进行的全国第三次卫生服务调查结果显示，在地级及地级以上城市户籍人口中，最低收入组的城市仅有12.2%的城市户籍人员享有医疗社会保险待遇。

　　 如果说现行的医疗卫生资源的配置在不同城镇居民之间缺乏应有的公平与合理，那么，这种失衡在城乡之间的表现则更为明显。城市和农村对卫生总费用的分配比例，1992年为41.5%和58.5%，而到2004年已变为65.1%和34.9%。这就意味着，5亿城市人口所花费的卫生费用远远超过8亿农村人口所花费的卫生费用。目前参加农村新型合作医疗的人员为8040万，仅占农村人口的10%。如此低的农村医疗保障覆盖率、以及医药费用上涨导致了农民的“看病贵”和“看病难”。

　　 强制性建立与逐步完善覆盖全社会的医疗社会保险制度是政府的基本职责和努力目标。然而，市场经济发展所需配套的医疗社会保险制度至今未能在全国范围内有效地建立起来。而且政府在城乡之间、在城镇不同群体之间分配有限医疗卫生资源时又显失公平。这是我国近年来出现“看病贵”、“看病难”并引起老百姓对医疗卫生系统改革争议和非议的主要原因之一。

　　 “以药养医”制度在市场机制下走样

　　 “以药养医”曾是我国长期执行的一项政策。在计划经济时代，医院作为公益性服务机构，由政府财政提供经费拨款，同时严格实行低廉的医疗服务收费标准。进入上世纪80年代初，国家为了减轻财政压力，把医院作为差额预算单位推向市场。绝大多数公立性医院也成了自负盈亏的市场主体。与此同时，政府物价部门为了控制物价指数的提高，又严格控制医疗收费的调整。结果，医院为了达到收支平衡，只能在药品利润上做文章 。

　　 在市场机制比较完善的欧美，药品产销也是一个矛盾体，一方需要低价，一方需要高价，双方博弈的结果使药品价格趋于合理。而在我国，由于市场机制尚不健全， 企业、医院、经销商都追求高价，三方利益一致形成共同体，在与病人博弈中处于强势地位，病人只能成为昂贵药价的承受者。

　　 虽然从1997年开始，国家发改委已连续17次降低药品价格，理论上药品降价的空间已经达到了400亿元，但老百姓还是不满意，感觉没有得到实惠。另一方面，医院、药厂叫苦不迭、似乎濒临危机。药品的一再降价打破了医院长期以来形成的收入渠道和平衡机制。医院为了正常的生存，就提高检查费、治疗费等医疗收费标准来解决因药品收入减少而出现的收不抵支的矛盾。药品降价和医药分离的现实结果，导致医疗服务费用水涨船高。老百姓“看病贵”和“看病难”的问题还是未能得到有效缓解。

　　 其实，医药分离后药费未降反升的情况也曾在韩国出现过。1999年韩国实行医药分家后，一般医院的处方费从1800韩元左右上涨到5400韩元左右，原价100韩元的针剂加上处方费和注射费后价格甚至高达3000韩元。医疗费用非但没有减少，相反，每月平均增加了3000多亿韩元。以致地方医疗保险基金出现了6000亿韩元的赤字，职工医疗保险基金也基本消耗殆尽，政府不得不采取大幅增加保险费来补充捉襟见肘的医疗基金。

　　 由此看来，医药分家并不能解决老百姓医药费用过快上涨的问题。我国卫生部试图对医院进行药占比的控制，但随之而来的是“以械养医”和检查费的快速上涨，医疗费用依然居高不下，“看病贵”的问题也将难以得到根本性的解决。

　　 抓住要点，多管齐下，力求实效

　　 “看病贵”是医疗卫生系统改革以来多种矛盾逐步累积的结果，有效解决这一问题，需要抓住要点、多管齐下。

　　 首先，加强政府应对整个医疗卫生体系改革的通盘考虑与科学规划。医疗卫生体系包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材料供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系以及卫生监督管理体系等，涉及了劳动和社会保障部、发改委、物价局、财政部、民政部、教育部、工商局等众多政府部门。因此，医疗卫生体制的改革是对一个庞大复杂系统工程的优化甚至重构，必须由政府综合部门牵头，通盘考虑，科学规划，协同推进，绝不能由各个部门分散作战、单方面推进，否则极可能出现头痛医头、脚痛医脚等顾此失彼的问题，难以达到预期的改革效果。

　　 其次，提高有限医疗保障资源的利用率。据卫生部计算，我国城镇职工基本医疗社会保险制度实施六年以来，每年的资金沉淀率高达24%~36%，2001年达到36%。这意味着参保职工每100元的基本医疗保险基金中有36元在账户中沉淀了下来。新型农村合作医疗保险2004年筹资总额达30.12亿元，同期支出的医疗费用仅为13.94亿元，大部分资金形成结余。如能用好用活结余资金，扩大农村医疗保障的覆盖面， 可以使10%的农村人口受益，更好地解决低收入等弱势人群的医疗卫生服务问题。

　　 第三，逐步恢复公立医院的公益性。医疗卫生体制改革最终还是要面对已经商业化的广大公立性医院，这些医院集中了最基本的医疗资源，是老百姓医疗卫生服务需求的主要提供者。真正解决老百姓看不起病的难题，根本出路还在于对部分已经商业化的公立医院进行矫正，恢复其公立医院公益性的特性。通过有重点的财政扶持，将一批公立医院打造为平价医院、平民医院。当然，恢复公立医院的公益性并不等于走回头路，相反要强化市场竞争机制的作用。在基本保证公立医院必要经费来源的前提下，促进公立医院之间在降低服务收费标准、提升服务质量与水平等方面的竞争，在提高公立医院运行效率与效益的同时，最大限度地缓解直至消除广大老百姓看病贵、看病难的现实问题。 （苏州大学附属第一医院信息处 高颖鹃）

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