在《失去医德，医患关系将会怎样》一文的结尾，我认为，医疗体制改革的思路必须从原有的市场化、规范化中脱离出来，让医德的重建进入视野。令人欣慰的是，医疗管理部门意识到了医德建设的重要性和紧迫性，并已经开始着手要在这个问题上有所作为了。

　　12月19日，卫生部和国家中医药管理局19日联合下发了《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》，提出要为各级、各类医疗机构中的医务人员建立医德档案，并进行年度考评，以促进医德医风的改善。《指导意见》规定，医师、护士及其他卫生专业人员都要参加考评，分为自我评价、科室评价、单位评价等三个步骤，考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、绩效工资等直接挂钩。同一天，卫生部部长陈竺强调，要在卫生系统加强思想和职业道德教育，端正医德医风。

　　《指导意见》发布后，立即有批评指出，医德考评制度面临沦为新的形式主义的危险；另外，患者评价的缺位是考评制度的致命伤。

　　主管部门直面医德问题，进而提出改进的具体措施，无论如何是值得肯定的。但细审《指导意见》的规定和舆论对此的反应，就会发现二者都没能从既有的思维方式中摆脱出来。医疗的特殊属性、医德建设与社会文化重建的关系仍没有被清晰而充分地认识。如果医疗的管理理念不能同其他行业区分开来，医患关系就难以突破现状。

　　医疗最本质的特性是医患双方在信息占有上绝对不平等，进而导致就医行为发生过程中的医患地位的不平等，这要求医生承担更多的道德责任。在制度设计中，这是一个必须接受的前提。如果忽视这个前提，将规范其他消费行为的立法思路移植过来，对医患双方的权利进行平等保护，其实质就是不平等地保护医患两方，或者说保护了医患两方的不平等。

　　《医疗机构管理条例》第33条规定，医院施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应取得家属同意并签字。这个规定看似尊重了患者及家属的知情权和同意权，但面对各种疾病和日益复杂的治疗手段，患者和家属是无力真正了解的，即知情权被尊重，也不能真正知情。没有真正的知情何来真实的同意？摆在患者及家属面前的选择只有两个：或完全听从医生的指示，承担一切可能的后果，免除医疗机构的责任；或如肖志军那样对抗，酿成悲剧。在这里，法律对不平等的平等保护是显而易见的。

　　大家都熟悉《三国演义》的一个情节，曹操有头疼的顽症，神医华佗认为需要开颅去除病根，但曹操以为华佗要谋害他，拒绝接受治疗并杀死了华佗。这是个没有史实依据的故事，可以视为一个寓言，揭示的道理是：保证患者行使同意权，并不见得对患者有正面的效应；医者若不受道德约束，病人就会沦为其刀下之鱼肉。

　　如果我们敢于直面医患天然不平等这个无法撼动的事实，就必须承认，医患关系更接近于父母与孩子的关系。父母对孩子享有一定独断的权力，如即便孩子百般哭闹，也要将其送到幼儿园去。与这种权力相对应的，是对孩子的爱和责任感。和谐的母子关系是母慈子敬，理想的医患关系亦当如此，“医者父母心”这句古话便是这种关系的生动写照。

　　以此检视《指导意见》的思路，就会发现它仍是将医务工作者看作是医疗行为中独立的一方，将医患分离开来、对立起来看待。在这样的思维方式下，靠医生阵营内部的制约难以建立起良好的医德医风。即便如批评所言，让患者参与对医德的考评，也无法达到这个目标，甚至可能让医患对立更为尖锐。

　　医德的沦丧是转型时期社会文化巨变的副产品。在“越穷越光荣”的时代过去之后，也许是由于对前一个时代的反弹力量过于强烈，对金钱的追求不仅获得了正当性，而且钱几乎成了衡量人的唯一标准，其他标准则相应地隐匿了，“躲避崇高”、“去道德化”成为潮流。同理，医者将对患者的优势地位转化为个人收入，弥补医疗服务价格过低的现实也就不足为奇了。

　　不讲道德的社会是不健康的社会，随着匮乏时代的远去，文化重建具备了初步的条件。最近，人事部宣布将建立国家荣誉制度，该举措被舆论评价为“让荣誉战胜物欲”的努力。“讲正气、知荣辱”的社会是医德得以立足的土壤，只有道德和道德带来的社会尊重重新获得独立于金钱之外的价值，只有“名声值几个钱”这种观念不再被人们视为自然，只有荣誉成为“花钱也买不到的东西”而被珍视，医德才能回归，和谐医患关系才有可能。

　　《指导意见》把医德考评和“晋职晋级、岗位聘用、绩效工资等直接挂钩”，实际上是在重蹈覆辙，把医德置于从属金钱的地位，失去了医德考评本来的意义。鉴于文化重建将是一个长期艰难的过程，如果我们不过于苛求的话，《指导意见》可以视为一个权宜性的过渡办法，希望它尽快完成使命，退出历史舞台。 (李北方)