人大常委会：难产的“医改方案”操作仍需细化

　　 勾勒医改新方向:医疗体制改革要的是"中国模式"

　　 （资料图片）

　　 医改决策年：理念公开交锋

　　 2007年是中国医改的决策年。从公共政策角度来看，学术界对医改政策制定，发挥了前所未有的影响作用。

　　 从2005年起始，经过2年多的全社会范围的反思和讨论后，如何制定一系列制度与政策成为2007年的争论焦点。以2007年3月，6个(后增加到9个)备选医改方案消息传出为标志，新医改进入决策讨论期。

　　 学者们对中国医改开出了不同的“药方”。争论从最初的卫生经济理论层面，逐步延伸到医改每个领域的细节操作与政策制定。

　　 就中国医改的“药方”，本报记者分别采访了北京大学中国经济研究中心副主任李玲(北大版医改方案主笔)、北京大学政府管理学院教授顾昕(北师大版医改方案主笔)及中国人民大学公共管理学院卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰(人大版医改方案主笔)，并结合其他公开资料，将他们的观点集纳成篇，试图为公众展现医改争论的8个关键点。

　　 聚焦各国的医改经验

　　 “英国模式”政府主导型，资金来源于税收，由国家提供各类医疗保障。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的，有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。这种模式的结果：看病便宜，普及面广，政府投入也较少。“美国模式”市场主导型，由企业向私人保险公司购买医疗保险。公立和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗埋单。然而，美国人均年医疗费用为5000美元左右，许多发达国家都无法达到这个财力。“德国模式”雇主和雇员向保险机构交纳保险费，保险机构与医生组织签订合同提供服务。

　　 12月26日，卫生部部长陈竺在全国人大常委会上作的“医改报告”中显示，专家们的部分观点已经纳入决策制定中。

　　 据本报了解,目前初定的医改方案“调和”了之前的各方观点,初步结论是供需兼补。但一些更细致的制度如何设计还未确定。此外,医改中最难的一个环节——城市大医院究竟如何改革——尚未有定论。

　　 医改是公共政策的一部分，只有遵循公共政策的制定原则，即贯彻自下而上、民主协商的精神，才能获得最大范围的认可。因此，未来中国医改决策的民主化和公开化，已成为不可阻挡的趋势。

　　 理念辨析：政府主导或市场主导？

　　 无论从经济学原理还是从公共政策出发，医改核心话题绕不开“市场和政府”的关系，因为它关系到卫生资源如何配置的问题。

　　 各方观点被舆论不断地划分为“政府主导派”与“市场主导派”。尽管学者们都不赞同这种划分，但公众仍可清晰地看到，“政府派”对市场机制在医疗领域严重失灵的担忧，而反对者却担心“政府主导”下的是否有效率与竞争公平。

　　 李玲：强化公立医疗服务体系

　　 李玲：我对医改的基本观点一直没有变，就是政府要发挥主导作用，但要充分利用市场机制。

　　 首先，筹资上要政府主导。通过法律法规、补贴等措施举办社会保险或者税收筹资逐渐替代其他筹资方式成为最主要的医疗筹资方式。

　　 其次，在医疗服务的提供上，政府应保留并强化一个比较完整的、层次分明的公立医疗服务体系。

　　 最后，在监管方面，政府主导包括价格监管、进出许可证、质量、数量的管制，反垄断、制定法律法规等。

　　 对市场的认识也不能简单化，比如，认为引入社会资本就等于市场，认为产权改革就等于市场，或者认为竞争就等于市场。市场机制具体到医疗卫生领域，就是在机制设计、机构运行上，所采用的手段是包括激励机制等的市场机制。

　　 王虎峰：四个领域进行政策选择

　　 王虎峰：关于“医改是市场主导还是政府主导”，我一直认为这不是一个专家学者应有的提法。为什么？这种提法是从部门角度而言的。而医改则应该是一个公共治理的问题。公共治理的精髓是政府通过一些政策把所有的部门，包括公立部门、私立部门和非盈利组织组织起来，共同行动达到一个目标。在这样一个系统中，不可能把市场排除，也不可能把政府排除。

　　 经过争论，中国医改现在已有一个很清楚的边界了。即包括四大体系：公共卫生、医疗服务、药品生产营销和医疗保障体系。十七大报告中也是如是表述的。

　　 所以我认为中国的医改，一个基本的框架思路就是分为四个领域，按照区别性质、立足现实、科学治理、政府作用和市场作用合理搭配的思路来制定相关政策。

　　 第一，公共卫生。一般来讲公共卫生基本的范畴，包括疾病控制、健康教育、妇幼保健、计划生育等。在这个层面，政府责无旁贷，要承担主要责任。包括投入、兴办机构、直接管理。

　　 第二，医疗服务体系。这个层面应该是混合供给体制。从筹资角度看，政府掏钱，主要是给弱势群体。社会也要筹资，即单位和个人也要出钱。从医疗服务提供，即医疗机构角度看，既有公立的，又有非公立的，是混合体制。

　　 这个领域不能片面强调政府主导。对于公立和非公立的我们要一视同仁。而公立医院的定位是，承担市场所不能做的公益性服务，比如穷人、老人、孩子、科研、卫生安全、战略等层面的医疗服务，或去解决边缘地方，解决市场不能提供的医疗问题。

　　 此外，其它可以交由市场解决的，政府就不要介入过多，否则市场也会受到排挤。第三，药品领域应该是市场主导。政府的责任是培育和发展市场，在准入、质量上建立监督机制。

　　 第四，医疗保障体系。这是一个典型的三结合混合体制。其中，医疗救助是典型的政府责任；社会医疗保险，政府要给一定支持，但是还需要单位、个人出钱等社会筹资。而商业补充健康保险，就是市场行为。

　　 其实，政府和市场各有角色，国外医疗模式也是这样的。以公共卫生为例，即使在市场经济最发达的国家也是政府为主，也没有交由市场。在医疗服务领域，没有哪一个国家是单独的国有体制。药品也没有哪一个国家是国有的，医疗保障没有不是混合体系的，只是混合的比例不同。

　　 顾昕：医疗机构可以走向民营化

　　 顾昕：政府主导有不同的方式，可以是政府建一堆事业单位，直接提供服务；还可以是政府购买的模式；不管公立的也好，民营的也好，都一视同仁，购买服务，这又是一种模式。市场化与社会公益性是可以兼得的，我们强调社会公益性不一定非要反对市场化，这是我的观点。

　　 医疗卫生事业有很多的特殊性，但是，关键在于政府要发挥什么作用。社会公益性并不意味着公立医院为主导。

　　 新医改的一个战略选择，我认为政府应该主导医疗筹资方面，当然主导的方式可以通过税收，或者社会保险。筹资之后，政府要购买医疗服务，这里面有多种付费方式的组合。付费是一个管理过程，这个管理也可以外包给专业化的、公司化治理的组织。

　　 至于说医疗机构，让他市场化去竞争。但是不是去竞争那些病人，是去竞争医保机构的合同，所谓第三方购买者的合同。医疗机构可以走向民营化。

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