挤掉药品的层层加价，把实惠让给农民，解了乡镇卫生院生存困境，农村卫生工作出现了新局面……浙江省杭州临安市的一项改革给当前医改以启示

　　 图为临安市陈家坞村卫生站村医沈平南正为患病的乡亲打点滴。记者王淑军摄

　　 临安市卫生局副局长杨建林曾经很苦恼：新型农村合作医疗定点都在乡镇卫生院，然而，卫生院的药价竟然比县级医院和零售药店还高，农民意见很大，甚至产生“新农合不是为农民，而是为养活卫生院”的误解。

　　 直到2007年1月，市里决定实施乡镇卫生院“药房共管”改革，但当时杨建林也没多少底。

　　 如今，一年多的实践让他惊喜：不仅实现了农民看病药价低、卫生院收入有保障的初衷，而且打开了农村卫生发展困局，并为医药卫生改革奠定了基础。

　　 “电子商务” 挤掉药品流通层层加价

　　 乡镇卫生院药价“虚高”，不仅杭州临安，在全国也较为普遍。

　　 在现行“以药养医”体制下，药品加成是卫生院主要的收入来源。然而，由于按规定县以下医疗机构不参加药品招标采购，用药量小的卫生院又难以与药品经销商议价，只能被动接受流通环节“体制性”的层层加价。“进价”压不下，加成后的卫生院药价自然普遍高于县级医院和零售药店。农民对此意见很大，看病的越来越少，而卫生院入不敷出，生存艰难，陷于恶性循环。

　　 临安市22个乡镇卫生院（社区卫生服务中心），负债经营或持平的就占三分之二。

　　 乡镇卫生院是我国县乡村三级医疗体系的枢纽，承担农村基本医疗、公共卫生等重要职能，关系新农合的实施，关系农民健康权益。而目前多数乡镇卫生院这种“虚高药价”与农民利益背离的处境，不仅使自身生存艰难，也制约着农村卫生的持续发展。

　　 那么，怎样既能“砍掉”虚高药价，又能保证卫生院持续发展？2006年，临安锦城街道医院（卫生院）提出“药房共管”改革设想。其时，该院负债500余万元，库房药品几乎压了全部周转金，发展近乎停滞。院长王炳江注意到电子商务带给商品流通领域的“革命性”变化，那么，卫生院与药品生产企业能否也通过电子商务平台直接议价，挤掉流通环节的层层加价，实现“最低进价”呢？

　　 这一想法立刻引起当地医药经销商康锐大明医药公司的认同，该公司面对电子商务时代和医改趋势，正考虑由过去依赖流通环节差价向专事物流配送转型。两者又邀来浙江省药品招标采购指定的电子商务服务商海虹医药公司，三方一拍即合，改革蓝图逐渐清晰。

　　 农民看病得实惠，卫生院收入有保障

　　 在生存压力下引入社会力量、市场机制的改革思路，很快得到省市县政府部门的支持。

　　 2007年1月，在政府主导和监管下，以“卫生院药房三方共管”为特征的改革，先期在临安市锦城街道医院试点。

　　 所谓“三方”，指锦城街道医院、康锐大明和海虹。所谓“共管”，指在保持卫生院药房原有隶属、产权、人事不变的前提下，卫生院保留药物品种的选择、采购询价和销售权，康锐大明负责药品的采购、配送，并参与药房的库存管理，海虹则负责药品采购系统和电子商务平台的管理，并介入医疗机构的货款支付管理。至于全国有资质药企和药品信息目录，由三方合并汇集而成。

　　 时隔1年多，该院药剂科主任南英对整个流程已非常熟悉。在依托互联网的电子商务平台上，当卫生院有用药需求时，南英会以“药品通用名”上平台询价，以最低价与药企直接生成订单。由于三方实现了系统对接，通过网络系统就能完成全部的药品交易和付款流程，相互监督实施。海虹和康锐只收取管理服务费和药品配送费，不赚取流通差价。

　　 很快，到锦城街道医院看过病的农民，明显感到了变化：卫生院的药比外面药店便宜了。

　　 “因为彻底挤掉了药品流通环节的层层加价。”王炳江说，2007年锦城医院药品进价，甚至比浙江省药品招标采购价还低5个百分点。因为进价低，利润空间增大，卫生院药品销售上除自身收益外，也有了让利空间。统计显示，该院当年按国家最高零售价比照，实际让利农民93万元，让利率近10%。

　　 让杨建林兴奋的是，改革激活了乡镇卫生院的整体工作。

　　 药价降低让农民满意，看病的多了起来，门诊量翻了一番，卫生院收益稳定并逐步增长；库存积压的消除，周转资金一下子释放出100多万元，卫生院发展有了“底气”。管理的规范化也使药剂科人力成本从6人减为4人，工作也由此前整日忙于购药、算账、应付医药代表促销回到本职的药事服务上。

　　 而且，网络平台上的药品可追溯性，使政府能够实时监管药品全流程，不仅遏止了药品回扣等行风问题，也解决了此前因农村用药渠道混乱时常发生的药品安全“老大难”问题。

　　 2007年8月，锦城街道医院将下属的村级卫生站纳入，进行乡村卫生一体化管理试点，实行网上统一价格、统一采购。同年9月，“药房共管”模式逐步在临安市所有乡镇卫生院（社区卫生服务机构）和村卫生站推开。

　　 为农村卫生改革奠定基础“平台”

　　 乡镇卫生院的本位功能逐步恢复，改革效果令人鼓舞，而在杭州市卫生局局长陈卫强的眼里不仅仅是这些。

　　 “模式体现出的政府、社会、市场良性互动特征，给设计医改新思路以启发”，陈卫强认为，更重要的是，模式的制度化一方面省去了如一些地方既实行药品招标又要防止医院和流通企业中间加价等改革和监管成本，另一方面也为推进农村医药卫生改革奠定基础“平台”。

　　 因为“药房共管”模式的开放性，能够让可预料的农村医药卫生改革举措与之顺利对接。

　　 比如，乡镇卫生院在农村三级医疗体系枢纽地位的确立，使新农合有了切实的依托；已建立起的医药分开核算、药品全程追溯、银行信用结算等机制，为推行基本药物制度、收支两条线、医药分开、解决“以药养医”等改革，做了制度的准备和技术的支撑；电子商务平台上的乡村卫生一体化管理，解决了卫生院对下辖村卫生站的管理问题……

　　 “‘药’的‘短腿’补上，‘医’的力量和公共卫生等职能得以加强和保障，收益稳定，百姓欢迎，乡镇卫生院就有了活力。”陈卫强认为，乡镇卫生院作为农村卫生的枢纽“根据地”牢固了，农村卫生的困局也就打开了。

　　 基层最有发言权。在乡村两级，参与改革的卫生院院长和乡村医生均表示，看病的农民多了，工作好干了。在临安市陈家坞村卫生站，60岁的乡村医生沈平南专门学了电脑操作，如今他不必再跑老远买药了，缺啥药，鼠标一点24小时内就配送到位，“省心、安全不说，药价低了，卫生站的人气足了”。

　　 陈卫强表示，杭州市卫生局将于近期在临安召开工作现场会，逐步向杭州全市推开这一模式，并通过该模式收集农村和社区居民用药需求信息，适时推出农村基本用药目录。“要做好临安模式改革内涵的延伸。”他强调。(记者王淑军)

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